Актуальность темы. Одной из наиболее актуальных проблем современной радиологии является радиологическая гигиена и поддержание радиационной безопасности, как пациента, так и персонала. Это актуально при проведении рентгенологических исследований. Актуальность и значимость подобных исследований неуклонно возрастает, что можно объяснить тем, что в настоящее время резко возрастает число медицинских процедур, требующих проведения различных исследований, основанных на необходимости применения рентгенологического излучения [1].
Особенно повысилась необходимость обеспечения контроля в связи с распространением таких процедур, как рентгеновская компьютерная томография (РКТ), а также возросла доля интервенционных процедур, то есть процедур, которые осуществляются под контролем рентгена.
Также в настоящее время резко обострился интерес к данной тематике. Радиационная тематика широко освещается в СМИ, привлекает интерес широкой общественности. Население обеспокоено вопросами радиации и необходимостью защиты от нее, что объясняется с одной стороны, полной неграмотностью и некомпетентностью в данном вопросе. С другой стороны, население России и стран СНГ находится в стрессе и постоянном напряжении относительно радиации, что является последствием Чернобыльской катастрофы. Население во многом склонно преувеличивать проблему радиоактивного облучения, и с опаской относится к любым источникам [3].
Синдром радиофобии сегодня характерен не только населению, но даже многим врачам, в том числе, и рентгенологам, рентгенохирургам, врачам других специальностей.
Рентгеновское излучение, несомненно, несет в себе угрозу, его следует избегать. Однако это не означает, что необходимо сторониться медицинских процедур, основанных на рентгеновском излучении. В настоящее время положительный эффект от подобных процедур существенно превышает все возможные риски. Особенно актуально это в случае малодозовых процедур, при помощи которых можно диагностировать различные заболевания на ранних стадиях, своевременно принять меры. Рентгенологические процедуры уже давно являются надежным средством выявления и профилактики онкологических заболеваний, туберкулеза, других заболеваний.
Целью работы является изучение особенностей рентгенологического излучения для дальнейшей разработки рекомендаций по обеспечению радиационной безопасности медицинского персонала.
Задачи исследования:
1. Рассмотреть дозиметрические основы радиационной безопасности
2. Рассмотреть основные принципы защиты от радиации
3. Изучить основные принципы защиты пациентов от радиации
4. Рассмотреть принципы защиты от радиации персонала.
5. Обобщить данные и на их основе разработать единые рекомендации по защите медицинского персонала от радиационного излучения в ходе проведения интервенционных процедур.
Объект исследования — способы защиты персонала от радиационного излучения.
Предмет исследования – способы защиты персонала от радиационного излучения в ходе проведения интервенционных процедур.
Научная новизна исследования. Впервые обобщены результаты исследования по вопросу защиты персонала от радиационного излучения, разработаны единые рекомендации по защите персонала от облучения в ходе выполнения различных медицинских процедур.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты исследования могут быть использованы для обеспечения безопасного выполнения медицинских и диагностических процедур, для защиты персонала от облучения в ходе выполнения инвертиционных процедур. Также результаты могут быть полезны для студентов, практикантов, начинающих специалистов, работающих в сфере рентгенологической диагностики. Также результаты могут использоваться для написания практических рекомендаций, методических пособий, учебников для специалистов, работающих с рентгенологическим оборудованием, подвергающихся постоянному рентгенологическому излучению.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования широко используются в больницах, стационарах, кабинетах рентгендиагностики, флюорографии.
Методология и методы исследования. Теоретические – анализ литературных источников, научных публикаций, монографий, статей в журналах. Практические – дозиметрические, рентгенологические исследования, наблюдения, математико-статистические методы.
Объем и структура работы. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка используемой литературы и изложена на 27 страницах машинописного текста.
Современная аппаратура для проведения рентгенологического исследования представлена рентгеновскими трубками современных аппаратов, томографов. Характерной чертой всех рентгеновских трубок и томографов, является их способность к испусканию потока ионизирующих фотонов, которые вступают в различные взаимодействия между собой, а также с окружающими тканями, в том числе, и с биологическими тканями и жидкостями. При анализе энергетического спектра рентгенологического излучения стоит отметить, что рентгеновское излучение имеет вид непрерывной кривой, имеющей колоколообразную форму.
При этом правая граница спектра связана с максимальной энергией фотонов. Величина этой границы совпадает со значениями напряжения. Положение левой границы зависит от материала и толщины рентгеновского фильтра, помещенного на трубку [2].
При напряжении на трубке выше 90–100 кВп (киловольт в пике выпрямленного напряжения) на непрерывном спектре возникают узкие пики характеристического излучения вольфрама, из которого обычно изготавливают анод трубки.
Рентгеновские фотоны указанного диапазона энергий активно взаимодействуют с атомами тех химических элементов, из которых состоит облучаемый объект, в том числе и биологические ткани. Такое взаимодействие происходит посредством трех фундаментальных физических эффектов:
• когерентное рассеяние с изменением направления распространения излучения без изменения своей энергии;
• некогерентное рассеяние фотонов с изменением направления и с потерей части своей первоначальной энергии;
• фотоэлектрическое поглощение фотонов.
В результате второго и третьего из этих процессов происходит поглощение энергии рентгеновского излучения, что приводит к возникновению в биологических тканях различных радиационно-индуцированных эффектов.
Основная физическая мера такого радиационного воздействия – доза излучения . В радиационной гигиене, а также в медицинской радиологии и рентгенологии обычно пользуются такими ее показателями [4]:
1. Поглощенная доза . Это отношение поглощенной в облучаемом веществе энергии излучения к массе этого вещества. В международной системе физических единиц СИ единица поглощенной дозы – грей (Гр). При этом 1 Гр = 1 Дж/кг. В медицине эти показатели чаще всего используют для планирования, проведения лучевой терапии больных и ее контроля.
2. Экспозиционная доза. Это специфическая величина в дозиметрии, введенная только для определения дозы фотонного излучения в воздухе. Она представляет собой отношение суммарного электрического заряда ионов в облученном объеме воздуха к массе воздуха в этом объеме. На практике чаще
всего употребляют внесистемную единицу – рентген (Р). При этом 1 Р = 2,08 .109 пар ионов в 1 см3 воздуха. Этот показатель характеризует только параметры радиационного поля от данного источника излучения в воздухе.
Мощность экспозиционной дозы от естественного радиационного фона – 5–25 мкР/ч. Единица в системе СИ (теперь ее принято называть воздушной кермой ) – кулон на кг (Кл/кг). При этом 1 Кл/кг = 3880 Р. При соблюдении некоторых условий воздушную керму можно измерять и в греях [5].
Современные дозиметрические приборы в рентгенодиагностике обычно используются для измерений мощности входной поверхностной дозы на входе пучка излучения в тело пациента в единицах воздушной кермы.
3. Эквивалентная доза. Это произведение поглощенной дозы и коэффициента качества излучения (для фотонов и электронов, в том числе и для рентгеновского излучения, он равен 1). По международной системе физических единиц СИ она измеряется в зивертах (Зв). Для рентгеновского излучения 1 Зв = 1 Гр. Этим показателем обычно пользуются для оценки уровней профессионального (персонала) и диагностического (пациентов) облучения при радиорентгенологических процедурах.
Сейчас в зивертах рассчитывают или измеряют на фантомах дозы в отдельных органах. Этот показатель необходим для оценки биологического эффекта воздействия тех видов ионизирующих излучений, для которых коэффициент качества больше 1 (нейтроны, протоны, альфаHчастицы и др.).
4. Эффективная доза. Это основная дозиметрическая величина, по которой в соответствии с основным нормативным документом в области обеспечения радиационной безопасности (НРБH99) должен проводиться радиационный контроль уровней профессионального облучения персонала и медицинского облучения пациентов. Это взвешенная сумма эквивалентных органных доз [6].
Тканевые весовые коэффициенты официально утверждены международными комиссиями – по радиологической защите и по радиационH
ным величинам и единицам (МКРЗ и МКРЕ соответственно), а сама эффективная доза рекомендуется в качестве основной контролируемой величины в радиационной гигиене и в медицинской радиологии.
Значения этих коэффициентов были выбраны исходя из радиационных рисков возникновения злокачественных опухолей, генетических повреждений и сокращения продолжительности жизни.
Поскольку при определении такой взвешенной суммы учитывается степень радиобиологического воздействия на все без исключения жизненно важные органы, эффективная доза позволяет учесть его вред на организм человека в целом.
Ее второе основное достоинство – возможность суммирования лучевых нагрузок от исследований разного типа. Например, от ангиографии головного мозга до радионуклидной сцинтиграфии костей скелета. Никакие другие дозы подобным свойством аддитивности не обладают. Она рассчитывается в зивертах.
Радиационная безопасность пациентов
Эта проблема носит комплексный характер, и вследствие большой сложности ее до сих пор нельзя считать исчерпывающе решенной. Нужно выделить такие аспекты [7]:
• формирование лучевой нагрузки;
• измерения и расчеты доз облучения;
• радиационная защита и рекомендации по снижению лучевой нагрузки;
• нормирование лучевой нагрузки.
Специфическая особенность рентгенодиагностики, в том числе и интервенционных процедур под рентгенологическим контролем, – факторы, прямо или косвенно влияющие на уровень облучения. К ним относятся [8]:
1) радиационный выход рентгеновского излучателя, который зависит от напряжения и тока рентгеновской трубки, а также материала и конструкции ее анода;
2) толщина и материал собственного фильтра трубки и дополнительного фильтра, устанавливаемого на ее выходном окне;
3) геометрия облучения, в том числе расстояние фокус – поверхность, форма и размеры поля облучения на поверхности тела, расходимость пучка, угол его падения на нее и т. п.;
4) продолжительность облучения, особенно в режиме рентгеноскопии;
5) антропометрические параметры тела, особенно толщина его облучаемого участка и композиция биологических тканей на нем;
6) материал и конструкционные параметры средств индивидуальной радиационной защиты пациента, если таковые применяются для снижения лучевой нагрузки.
Любые рентгенологические лечебные процедуры и диагностические мероприятия должны проводиться только по предварительному направлению от лечащего врача. К проведению процедуры должны быть показания. Если таковых нет, проводить процедуру с профилактической целью нецелесообразно в связи с тем, что можно получить только дополнительную дозу облучения, а эффекта от процедуры не будет. Суммарно накопленное количество радиации также негативно сказывается на организме.
Однако направление от лечащего врача носит скорее рекомендательное значение. Окончательное решение может принять только врач-рентгенолог. Именно он берет на себя ответственность за проводимую манипуляцию. Также рентгенолог должен принимать решение об объеме проводимого вмешательства, об оптимальной технике, которая подходит для каждого отдельного диагностического признака. Также необходимо учитывать, что и защита от радиации, и все мероприятия по обеспечению радиационной безопасности, также возлагаются именно на рентгенолога [9].
Если же направление на рентген необоснованно, пациенту должно быть отказано в проведении процедуры. Процедура должна быть проведена только в том случае, если есть предварительный диагноз. Также пациенту отказывают в проведении рентгенологического исследования в том случае, если есть возможность провести другой, альтернативный метод, которые не относится к категории рентгенологических исследований. В случае отказа в проведении процедуры пациента должны об этом проинформировать, а также информируют и лечащего врача. Отказ фиксируется в истории болезни пациента (или его амбулаторной карте).
Пациенту необходимо предоставить полную информацию о предстоящей процедуре в том случае, если она будет проводиться. Он должен знать цель исследования, понимать, как именно будет проходить процедура, как необходимо готовиться к ее проведению. Также пациент должен знать, что ожидает врач от процедуры (что именно должно быть диагностировано посредством этой процедуры). То есть, даже если диагноз предварительный и неуточненный, пациенту все равно должны о нем сообщить.
Также нужно оговорить с пациентом возможные осложнения, противопоказания к проведению процедур. Особенно это касается интервенционных процедур, то есть, процедур, которые осуществляются по контролем рентгеновских процедур. Необходимо предупредить пациента о том, что в качестве побочного эффекта часто наблюдается лучевое поражении того участка, который подвергается непосредственному воздействию. В первую очередь лучевому поражению подвергается кожа, поскольку этот участок наиболее чувствителен к радиационному воздействию [10].
Не стоит забывать о том, что у пациента есть неотъемлемое право отказаться от проведения рентгенологического исследования в силу различных причин. Исключение составляют профилактические исследования, которые проводятся с целью своевременного выявления тех заболеваний, которые могут спровоцировать эпидемию. К примеру, для своевременного выявления туберкулеза в обязательном порядке проводится флюорографическое исследование.
Вне зависимости от вида исследования, необходимо соблюдать ряд требований. В частности, необходимо стремиться к тому, чтобы облучению подвергались как можно меньшие участки тела. Продолжительность проведения процедуры также должна быть минимальна (следует провести ее настолько быстро, насколько это представляется возможным). При этом необходимо следить за тем, чтобы качество исследования не снижалось. Иначе сокращение процедуры будет бессмысленным в связи с тем, что полученной информации будет недостаточно для постановки диагноза. В результате исследование придется проводить повторно, в результате чего пациент получит двойную дозу облучения.
С целью повышения качества диагностики рекомендуется применять новейшее рентгенологическое оборудование, приборы должны иметь максимально высокую чувствительность, позволяющую детектировать рентгеновские излучения. В некоторых случаях целесообразно заменять рентгеноскопию рентгенографией. В некоторых случаях (но не во всех), это вполне оправдано, так как позволяет снизить рентгенологическую нагрузку на организм, и получить снимки максимально высокого качества.
У пациентов репродуктивного возраста следует с осторожностью относиться к исследованию репродуктивных органов, щитовидной железы, надпочечников. Также с осторожностью следует относиться к глазам (их следует обязательно защищать). Новорожденным, детям грудного возраста, необходимо экранировать все тело, за исключением того участка, который подвергается непосредственному рентгенологическому исследованию [11].
Также необходимо учитывать, что у каждого пациента есть своя допустимая дозировка облучения, которая является максимально допустимой для применения. Важно подобрать оптимальную дозировку, и проводить исследование именно при помощи этой дозировки. Она позволит выявить заболевания, и вместе с тем, побочные эффекты будут сведены к минимуму. Эта оптимальная для каждого человека доза индивидуальна и фиксируется в листке учета лучевых нагрузок. Сведения эти, как правило, хранятся в индивидуальной карточке пациента по месту жительства (в поликлинике). В дальнейшем, при проведении рентгенологического исследования, необходимо руководствоваться именно этими данными.
Интервенционные процедуры характеризуются рядом уникальных черт. Так, необходимо учитывать, что эти процедуры могут выполняться как рентгеноскопия, протекающая в импульсном режиме. Затем производится дальнейшее компьютерное форматирование полученных результатов. Получается серия последовательных цифровых изображений, которые можно просматривать аналогично кинофильму. Также дополнительно могут применяться вспомогательные рентгеновские фильтры. Также применяется пучок излучения. Одновременно происходит небольшое повышение напряжения на трубке. Это приводит к определенному ужесточению энергетического спектра фотонов. Одновременно происходит снижение поверхностной дозы.
Были проведены многочисленные дискуссии, как в профильных, так и в непрофильных организациях. В результате были установлены контрольные дозы (референсные значения), которые представляют собой среднестатистические данные, по которым равняются при проведении интервенционных процедур. Также референсными значениями пользуются в том случае, если не известна индивидуальна радиологическая доза для человека.
Определенный интерес представляют стандарты и рекомендации Международного агентства по атомной энергетике. Так, они показывают, что выбор дозировки строго индивидуален и определяется также степенью тяжести заболевания, типом диагностируемого процесса применяемой техники и аппаратуры [12].
Отечественные рентгенологи и радиационные гигиенисты имеют строго определенные регламенты, в соответствии с которыми подбирают дозировку. Многие специалисты пользуются этими регламентами, однако стоит отметить, что они носят сугубо рекомендательный характер. Исследователи установили, что среднее значение находится именно в этих пределах, поскольку их превышение влечет за собой ряд осложнений и побочных эффектов. Превышение этих показателей также может указывать на то, что в диагностическом процессе присутствует патология.
Обеспечение радиационной безопасности персонала является важным комплексом мероприятий, лежащих в основе безопасной рабочей среды. Медицинский персонал, которому в силу своих должностных обязанностей, приходится сталкиваться с регулярным проведением рентгенологических исследований, получают повышенную дозировку радиации. При этом в обязательном порядке нужно организовывать как лечебные, так и профилактические меры [13].
Формирование дозы облучения для медицинского персонала зависит от многих факторов, в частности, от радиационно-физических свойств излучения, с которым приходится иметь дело.
Необходимо понимать механизм того, каким образом развивается механизм облучения у медицинского персонала
Первый этап. Сначала из аппаратуры исходит первичный пучок рентгеновского излучения. Затем он попадает из рентгеновской трубки на исследуемый участок тела человека. При этом основная доза идет непосредственно на кожу пациента, но основная по интенсивности доза сразу же попадает непосредственно на руки медицинского персонала. Так, в первую очередь в ходе интервенционных мероприятий, облучению подвергаются кисти рук рентгенолога (лаборанта), выполняющего процедуру.
Второй этап. Рентгенологическое излучение рассеивается по всему телу пациента, а также распространяется по различным элементам рентгеновского аппарата, который используется для проведения исследования. Это вторичная компонента рентгеновского облучения. По сравнению с первичной компонентой уровень рентгеновского облучения характеризуется намного меньшими показателями. Интенсивность существенно снижается на данном этапе, однако при этом существенно возрастает разнонаправленность, с которой распространяются рентгеновские лучи. При этом наиболее интенсивному распространению подвергаются рентгеновские фотоны. Не смотря на то, что основная доза облучения попадает на руки медицинского персонала непосредственно в начале работы с пациентом, все же основным источником облучения принято считать именно вторую компоненту, которая обеспечивает разнонаправленность процессов. При этом фактически, именно вторая компонента рассматривается как основной источник общего излучения, которое поражает различные органы и системы.
Третий этап. Излучение, возникающее на фоне утечки рентгеновской трубки (так называемое афокальное излучение). Эта компонента привносит относительно небольшой вклад в дозу облучения. Это ничтожно малый процент, особенно при сравнении его с первыми двумя компонентами. Кроме того, в настоящее время конструкции рентгеновских аппаратов модернизированы. Они представляют собой рациональные устройства, в которых практически не наблюдается утечек [14].
Однако в настоящее время отмечается недостаточность знаний об этих механизмах развития облучения и образования дозы облучения для медицинского персонала. Вклад каждой компоненты в формирование общей дозы медицинского сотрудника недостаточно изучен, представления о них находятся на низком уровне. То есть, можно сказать, что в основном – до 90% облучения рентгенолог получает вместе с теми фотонами, которые попадают в тело пациента и рассеиваются от него. Рассеивание происходит под углом примерно 90 градусов по отношению к первичному пучку рентгеновского излучения, которое исходит из аппарата.
При этом недостаток состоит в том, что медицинский сотрудник, проводящий исследование, ни может ни увеличить, ни уменьшить расстояние между телом пациента и собственным туловищем. Поэтому единственным возможным средством защиты остаются специальные фартуки. Также используются и другие средства радиационной защиты индивидуального характера, которые защищают медицинского сотрудника от дополнительного облучения. Без применения этих средств медицинский персонал не может быть допущен к работе.
Дозы радиационного облучения рассчитываются в индивидуальном порядке. Расчеты ведутся по специальным формулам. Однако, как правило, на предприятиях таких расчетов в настоящее время не существует, в результате чего расчет дозы облучения уходит на второй план, и используется преимущественно только в рамках научных исследований. В клинической практике расчеты дозы не производится. Это обусловлено тем, что данные параметры не могут обеспечить точности и адекватности результатов. Даже столь часто применяемые в научных исследованиях методы аналитического моделирования, и метод Монте-Карло, не могут обеспечить точность исследования [15].
Это обусловлено тем, что кроме основных трудностей, также происходит постоянная изменчивость. Дозировка облучения может меняться как во времени, так и в пространстве. Эти обстоятельства способствуют тому, что возникает необходимость использования современных средств и технологий, обеспечивающих индивидуальную дозиметрию. Этот метод является основным методом контроля доз облучения персонала.
Максимально соответствуют требованиям современной дозиметрии миниатюрные термолюминисцентные дозиметры, которые закрепляют на туловище, непосредственно под защитными средствами. Они могут точно определить дозу радиации, которой подвергся человек. Они очень удобны в эксплуатации. Стоит отметить, что большинство таких дозиметров применяется для закрепления на ногах и нижней части туловища. Реже используют специальные дозаторы, которые прикрепляются на голову. В качестве основного СИЗ – средства индивидуальной защиты рассматривают все же фартук, или специальный передник из просвинцованной резины, которая не пропускает облучение. Также есть специальные дозиметры, которые крепятся на голову, и предназначены для защиты глаз, слизистой оболочки глаза. А также он используется для определения дозировки, которой подвергается глаз, а также слизистые оболочки. С целью защиты от излучения также могут использоваться специальные фотопленочные дозиметры.
В обязанности администрации учреждения, в котором работают сотрудники, подвергающиеся облучению, входит обязательная организация дозиметрического контроля для сотрудников. Так, в некоторых учреждениях существует специальная служба радиационной безопасности, которая обеспечивает комплексный мониторинг радиологического состояния окружающей среды, а также индивидуальное измерение радиационного облучения, полученного персоналом. Все результаты фиксируются в специальных картах и журналах учета радиационного облучения [16].
В некоторых случаях, если на предприятии нет специальной службы, направленной на обеспечение радиологического мониторинга, эти обязанности берет на себя Роспотребнадзор.
Также при контроле облучения (индивидуальной дозировки) существует еще одна проблема – достаточно сложно вычислить ту точку, в которой показатели переходят из показателей локального облучения в точку, где начинается комплексное облучение всего тела. Как правило, локальные точки регистрируются в нескольких местах, а единую точку (показатель общего облучения организма) определить достаточно сложно, а в некоторых случаях, даже невозможно [17].
Необходимо брать в расчет тот факт, что поле облучения характеризуется пространственными и временными изменениями, которые существенно влияют на показатели дозировки, которой подвергается организм. В связи с пространственной и временной вариабельностью, показатели облучения могут варьировать в широких пределах.
Содержание
3.1. Конкретные рекомендации по обеспечению радиационной безопасности
персонала
Снижение уровней оправданного и особенно неоправданного профессионального облучения должно быть обеспечено посредством выполнения таких мероприятий [18]:
Актуальность темы. Одной из наиболее актуальных проблем современной радиологии является радиологическая гигиена и поддержание радиационной безопасности, как пациента, так и персонала. Это актуально при проведении рентгенологических исследований. Актуальность и значимость подобных исследований неуклонно возрастает, что можно объяснить тем, что в настоящее время резко возрастает число медицинских процедур, требующих проведения различных исследований, основанных на необходимости применения рентгенологического излучения [1].
Особенно повысилась необходимость обеспечения контроля в связи с распространением таких процедур, как рентгеновская компьютерная томография (РКТ), а также возросла доля интервенционных процедур, то есть процедур, которые осуществляются под контролем рентгена.
Также в настоящее время резко обострился интерес к данной тематике. Радиационная тематика широко освещается в СМИ, привлекает интерес широкой общественности. Население обеспокоено вопросами радиации и необходимостью защиты от нее, что объясняется с одной стороны, полной неграмотностью и некомпетентностью в данном вопросе. С другой стороны, население России и стран СНГ находится в стрессе и постоянном напряжении относительно радиации, что является последствием Чернобыльской катастрофы. Население во многом склонно преувеличивать проблему радиоактивного облучения, и с опаской относится к любым источникам [3].
Синдром радиофобии сегодня характерен не только населению, но даже многим врачам, в том числе, и рентгенологам, рентгенохирургам, врачам других специальностей.
Рентгеновское излучение, несомненно, несет в себе угрозу, его следует избегать. Однако это не означает, что необходимо сторониться медицинских процедур, основанных на рентгеновском излучении. В настоящее время положительный эффект от подобных процедур существенно превышает все возможные риски. Особенно актуально это в случае малодозовых процедур, при помощи которых можно диагностировать различные заболевания на ранних стадиях, своевременно принять меры. Рентгенологические процедуры уже давно являются надежным средством выявления и профилактики онкологических заболеваний, туберкулеза, других заболеваний.
Целью работы является изучение особенностей рентгенологического излучения для дальнейшей разработки рекомендаций по обеспечению радиационной безопасности медицинского персонала.
Задачи исследования:
1. Рассмотреть дозиметрические основы радиационной безопасности
2. Рассмотреть основные принципы защиты от радиации
3. Изучить основные принципы защиты пациентов от радиации
4. Рассмотреть принципы защиты от радиации персонала.
5. Обобщить данные и на их основе разработать единые рекомендации по защите медицинского персонала от радиационного излучения в ходе проведения интервенционных процедур.
Объект исследования — способы защиты персонала от радиационного излучения.
Предмет исследования – способы защиты персонала от радиационного излучения в ходе проведения интервенционных процедур.
Научная новизна исследования. Впервые обобщены результаты исследования по вопросу защиты персонала от радиационного излучения, разработаны единые рекомендации по защите персонала от облучения в ходе выполнения различных медицинских процедур.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты исследования могут быть использованы для обеспечения безопасного выполнения медицинских и диагностических процедур, для защиты персонала от облучения в ходе выполнения инвертиционных процедур. Также результаты могут быть полезны для студентов, практикантов, начинающих специалистов, работающих в сфере рентгенологической диагностики. Также результаты могут использоваться для написания практических рекомендаций, методических пособий, учебников для специалистов, работающих с рентгенологическим оборудованием, подвергающихся постоянному рентгенологическому излучению.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования широко используются в больницах, стационарах, кабинетах рентгендиагностики, флюорографии.
Методология и методы исследования. Теоретические – анализ литературных источников, научных публикаций, монографий, статей в журналах. Практические – дозиметрические, рентгенологические исследования, наблюдения, математико-статистические методы.
Объем и структура работы. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка используемой литературы и изложена на 27 страницах машинописного текста.
Современная аппаратура для проведения рентгенологического исследования представлена рентгеновскими трубками современных аппаратов, томографов. Характерной чертой всех рентгеновских трубок и томографов, является их способность к испусканию потока ионизирующих фотонов, которые вступают в различные взаимодействия между собой, а также с окружающими тканями, в том числе, и с биологическими тканями и жидкостями. При анализе энергетического спектра рентгенологического излучения стоит отметить, что рентгеновское излучение имеет вид непрерывной кривой, имеющей колоколообразную форму.
При этом правая граница спектра связана с максимальной энергией фотонов. Величина этой границы совпадает со значениями напряжения. Положение левой границы зависит от материала и толщины рентгеновского фильтра, помещенного на трубку [2].
При напряжении на трубке выше 90–100 кВп (киловольт в пике выпрямленного напряжения) на непрерывном спектре возникают узкие пики характеристического излучения вольфрама, из которого обычно изготавливают анод трубки.
Рентгеновские фотоны указанного диапазона энергий активно взаимодействуют с атомами тех химических элементов, из которых состоит облучаемый объект, в том числе и биологические ткани. Такое взаимодействие происходит посредством трех фундаментальных физических эффектов:
• когерентное рассеяние с изменением направления распространения излучения без изменения своей энергии;
• некогерентное рассеяние фотонов с изменением направления и с потерей части своей первоначальной энергии;
• фотоэлектрическое поглощение фотонов.
В результате второго и третьего из этих процессов происходит поглощение энергии рентгеновского излучения, что приводит к возникновению в биологических тканях различных радиационно-индуцированных эффектов.
Основная физическая мера такого радиационного воздействия – доза излучения . В радиационной гигиене, а также в медицинской радиологии и рентгенологии обычно пользуются такими ее показателями [4]:
1. Поглощенная доза . Это отношение поглощенной в облучаемом веществе энергии излучения к массе этого вещества. В международной системе физических единиц СИ единица поглощенной дозы – грей (Гр). При этом 1 Гр = 1 Дж/кг. В медицине эти показатели чаще всего используют для планирования, проведения лучевой терапии больных и ее контроля.
2. Экспозиционная доза. Это специфическая величина в дозиметрии, введенная только для определения дозы фотонного излучения в воздухе. Она представляет собой отношение суммарного электрического заряда ионов в облученном объеме воздуха к массе воздуха в этом объеме. На практике чаще
всего употребляют внесистемную единицу – рентген (Р). При этом 1 Р = 2,08 .109 пар ионов в 1 см3 воздуха. Этот показатель характеризует только параметры радиационного поля от данного источника излучения в воздухе.
Мощность экспозиционной дозы от естественного радиационного фона – 5–25 мкР/ч. Единица в системе СИ (теперь ее принято называть воздушной кермой ) – кулон на кг (Кл/кг). При этом 1 Кл/кг = 3880 Р. При соблюдении некоторых условий воздушную керму можно измерять и в греях [5].
Современные дозиметрические приборы в рентгенодиагностике обычно используются для измерений мощности входной поверхностной дозы на входе пучка излучения в тело пациента в единицах воздушной кермы.
3. Эквивалентная доза. Это произведение поглощенной дозы и коэффициента качества излучения (для фотонов и электронов, в том числе и для рентгеновского излучения, он равен 1). По международной системе физических единиц СИ она измеряется в зивертах (Зв). Для рентгеновского излучения 1 Зв = 1 Гр. Этим показателем обычно пользуются для оценки уровней профессионального (персонала) и диагностического (пациентов) облучения при радиорентгенологических процедурах.
Сейчас в зивертах рассчитывают или измеряют на фантомах дозы в отдельных органах. Этот показатель необходим для оценки биологического эффекта воздействия тех видов ионизирующих излучений, для которых коэффициент качества больше 1 (нейтроны, протоны, альфаHчастицы и др.).
4. Эффективная доза. Это основная дозиметрическая величина, по которой в соответствии с основным нормативным документом в области обеспечения радиационной безопасности (НРБH99) должен проводиться радиационный контроль уровней профессионального облучения персонала и медицинского облучения пациентов. Это взвешенная сумма эквивалентных органных доз [6].
Тканевые весовые коэффициенты официально утверждены международными комиссиями – по радиологической защите и по радиационH
ным величинам и единицам (МКРЗ и МКРЕ соответственно), а сама эффективная доза рекомендуется в качестве основной контролируемой величины в радиационной гигиене и в медицинской радиологии.
Значения этих коэффициентов были выбраны исходя из радиационных рисков возникновения злокачественных опухолей, генетических повреждений и сокращения продолжительности жизни.
Поскольку при определении такой взвешенной суммы учитывается степень радиобиологического воздействия на все без исключения жизненно важные органы, эффективная доза позволяет учесть его вред на организм человека в целом.
Ее второе основное достоинство – возможность суммирования лучевых нагрузок от исследований разного типа. Например, от ангиографии головного мозга до радионуклидной сцинтиграфии костей скелета. Никакие другие дозы подобным свойством аддитивности не обладают. Она рассчитывается в зивертах.
Радиационная безопасность пациентов
Эта проблема носит комплексный характер, и вследствие большой сложности ее до сих пор нельзя считать исчерпывающе решенной. Нужно выделить такие аспекты [7]:
• формирование лучевой нагрузки;
• измерения и расчеты доз облучения;
• радиационная защита и рекомендации по снижению лучевой нагрузки;
• нормирование лучевой нагрузки.
Специфическая особенность рентгенодиагностики, в том числе и интервенционных процедур под рентгенологическим контролем, – факторы, прямо или косвенно влияющие на уровень облучения. К ним относятся [8]:
1) радиационный выход рентгеновского излучателя, который зависит от напряжения и тока рентгеновской трубки, а также материала и конструкции ее анода;
2) толщина и материал собственного фильтра трубки и дополнительного фильтра, устанавливаемого на ее выходном окне;
3) геометрия облучения, в том числе расстояние фокус – поверхность, форма и размеры поля облучения на поверхности тела, расходимость пучка, угол его падения на нее и т. п.;
4) продолжительность облучения, особенно в режиме рентгеноскопии;
5) антропометрические параметры тела, особенно толщина его облучаемого участка и композиция биологических тканей на нем;
6) материал и конструкционные параметры средств индивидуальной радиационной защиты пациента, если таковые применяются для снижения лучевой нагрузки.
Любые рентгенологические лечебные процедуры и диагностические мероприятия должны проводиться только по предварительному направлению от лечащего врача. К проведению процедуры должны быть показания. Если таковых нет, проводить процедуру с профилактической целью нецелесообразно в связи с тем, что можно получить только дополнительную дозу облучения, а эффекта от процедуры не будет. Суммарно накопленное количество радиации также негативно сказывается на организме.
Однако направление от лечащего врача носит скорее рекомендательное значение. Окончательное решение может принять только врач-рентгенолог. Именно он берет на себя ответственность за проводимую манипуляцию. Также рентгенолог должен принимать решение об объеме проводимого вмешательства, об оптимальной технике, которая подходит для каждого отдельного диагностического признака. Также необходимо учитывать, что и защита от радиации, и все мероприятия по обеспечению радиационной безопасности, также возлагаются именно на рентгенолога [9].
Если же направление на рентген необоснованно, пациенту должно быть отказано в проведении процедуры. Процедура должна быть проведена только в том случае, если есть предварительный диагноз. Также пациенту отказывают в проведении рентгенологического исследования в том случае, если есть возможность провести другой, альтернативный метод, которые не относится к категории рентгенологических исследований. В случае отказа в проведении процедуры пациента должны об этом проинформировать, а также информируют и лечащего врача. Отказ фиксируется в истории болезни пациента (или его амбулаторной карте).
Пациенту необходимо предоставить полную информацию о предстоящей процедуре в том случае, если она будет проводиться. Он должен знать цель исследования, понимать, как именно будет проходить процедура, как необходимо готовиться к ее проведению. Также пациент должен знать, что ожидает врач от процедуры (что именно должно быть диагностировано посредством этой процедуры). То есть, даже если диагноз предварительный и неуточненный, пациенту все равно должны о нем сообщить.
Также нужно оговорить с пациентом возможные осложнения, противопоказания к проведению процедур. Особенно это касается интервенционных процедур, то есть, процедур, которые осуществляются по контролем рентгеновских процедур. Необходимо предупредить пациента о том, что в качестве побочного эффекта часто наблюдается лучевое поражении того участка, который подвергается непосредственному воздействию. В первую очередь лучевому поражению подвергается кожа, поскольку этот участок наиболее чувствителен к радиационному воздействию [10].
Не стоит забывать о том, что у пациента есть неотъемлемое право отказаться от проведения рентгенологического исследования в силу различных причин. Исключение составляют профилактические исследования, которые проводятся с целью своевременного выявления тех заболеваний, которые могут спровоцировать эпидемию. К примеру, для своевременного выявления туберкулеза в обязательном порядке проводится флюорографическое исследование.
Вне зависимости от вида исследования, необходимо соблюдать ряд требований. В частности, необходимо стремиться к тому, чтобы облучению подвергались как можно меньшие участки тела. Продолжительность проведения процедуры также должна быть минимальна (следует провести ее настолько быстро, насколько это представляется возможным). При этом необходимо следить за тем, чтобы качество исследования не снижалось. Иначе сокращение процедуры будет бессмысленным в связи с тем, что полученной информации будет недостаточно для постановки диагноза. В результате исследование придется проводить повторно, в результате чего пациент получит двойную дозу облучения.
С целью повышения качества диагностики рекомендуется применять новейшее рентгенологическое оборудование, приборы должны иметь максимально высокую чувствительность, позволяющую детектировать рентгеновские излучения. В некоторых случаях целесообразно заменять рентгеноскопию рентгенографией. В некоторых случаях (но не во всех), это вполне оправдано, так как позволяет снизить рентгенологическую нагрузку на организм, и получить снимки максимально высокого качества.
У пациентов репродуктивного возраста следует с осторожностью относиться к исследованию репродуктивных органов, щитовидной железы, надпочечников. Также с осторожностью следует относиться к глазам (их следует обязательно защищать). Новорожденным, детям грудного возраста, необходимо экранировать все тело, за исключением того участка, который подвергается непосредственному рентгенологическому исследованию [11].
Также необходимо учитывать, что у каждого пациента есть своя допустимая дозировка облучения, которая является максимально допустимой для применения. Важно подобрать оптимальную дозировку, и проводить исследование именно при помощи этой дозировки. Она позволит выявить заболевания, и вместе с тем, побочные эффекты будут сведены к минимуму. Эта оптимальная для каждого человека доза индивидуальна и фиксируется в листке учета лучевых нагрузок. Сведения эти, как правило, хранятся в индивидуальной карточке пациента по месту жительства (в поликлинике). В дальнейшем, при проведении рентгенологического исследования, необходимо руководствоваться именно этими данными.
Интервенционные процедуры характеризуются рядом уникальных черт. Так, необходимо учитывать, что эти процедуры могут выполняться как рентгеноскопия, протекающая в импульсном режиме. Затем производится дальнейшее компьютерное форматирование полученных результатов. Получается серия последовательных цифровых изображений, которые можно просматривать аналогично кинофильму. Также дополнительно могут применяться вспомогательные рентгеновские фильтры. Также применяется пучок излучения. Одновременно происходит небольшое повышение напряжения на трубке. Это приводит к определенному ужесточению энергетического спектра фотонов. Одновременно происходит снижение поверхностной дозы.
Были проведены многочисленные дискуссии, как в профильных, так и в непрофильных организациях. В результате были установлены контрольные дозы (референсные значения), которые представляют собой среднестатистические данные, по которым равняются при проведении интервенционных процедур. Также референсными значениями пользуются в том случае, если не известна индивидуальна радиологическая доза для человека.
Определенный интерес представляют стандарты и рекомендации Международного агентства по атомной энергетике. Так, они показывают, что выбор дозировки строго индивидуален и определяется также степенью тяжести заболевания, типом диагностируемого процесса применяемой техники и аппаратуры [12].
Отечественные рентгенологи и радиационные гигиенисты имеют строго определенные регламенты, в соответствии с которыми подбирают дозировку. Многие специалисты пользуются этими регламентами, однако стоит отметить, что они носят сугубо рекомендательный характер. Исследователи установили, что среднее значение находится именно в этих пределах, поскольку их превышение влечет за собой ряд осложнений и побочных эффектов. Превышение этих показателей также может указывать на то, что в диагностическом процессе присутствует патология.
Обеспечение радиационной безопасности персонала является важным комплексом мероприятий, лежащих в основе безопасной рабочей среды. Медицинский персонал, которому в силу своих должностных обязанностей, приходится сталкиваться с регулярным проведением рентгенологических исследований, получают повышенную дозировку радиации. При этом в обязательном порядке нужно организовывать как лечебные, так и профилактические меры [13].
Формирование дозы облучения для медицинского персонала зависит от многих факторов, в частности, от радиационно-физических свойств излучения, с которым приходится иметь дело.
Необходимо понимать механизм того, каким образом развивается механизм облучения у медицинского персонала
Первый этап. Сначала из аппаратуры исходит первичный пучок рентгеновского излучения. Затем он попадает из рентгеновской трубки на исследуемый участок тела человека. При этом основная доза идет непосредственно на кожу пациента, но основная по интенсивности доза сразу же попадает непосредственно на руки медицинского персонала. Так, в первую очередь в ходе интервенционных мероприятий, облучению подвергаются кисти рук рентгенолога (лаборанта), выполняющего процедуру.
Второй этап. Рентгенологическое излучение рассеивается по всему телу пациента, а также распространяется по различным элементам рентгеновского аппарата, который используется для проведения исследования. Это вторичная компонента рентгеновского облучения. По сравнению с первичной компонентой уровень рентгеновского облучения характеризуется намного меньшими показателями. Интенсивность существенно снижается на данном этапе, однако при этом существенно возрастает разнонаправленность, с которой распространяются рентгеновские лучи. При этом наиболее интенсивному распространению подвергаются рентгеновские фотоны. Не смотря на то, что основная доза облучения попадает на руки медицинского персонала непосредственно в начале работы с пациентом, все же основным источником облучения принято считать именно вторую компоненту, которая обеспечивает разнонаправленность процессов. При этом фактически, именно вторая компонента рассматривается как основной источник общего излучения, которое поражает различные органы и системы.
Третий этап. Излучение, возникающее на фоне утечки рентгеновской трубки (так называемое афокальное излучение). Эта компонента привносит относительно небольшой вклад в дозу облучения. Это ничтожно малый процент, особенно при сравнении его с первыми двумя компонентами. Кроме того, в настоящее время конструкции рентгеновских аппаратов модернизированы. Они представляют собой рациональные устройства, в которых практически не наблюдается утечек [14].
Однако в настоящее время отмечается недостаточность знаний об этих механизмах развития облучения и образования дозы облучения для медицинского персонала. Вклад каждой компоненты в формирование общей дозы медицинского сотрудника недостаточно изучен, представления о них находятся на низком уровне. То есть, можно сказать, что в основном – до 90% облучения рентгенолог получает вместе с теми фотонами, которые попадают в тело пациента и рассеиваются от него. Рассеивание происходит под углом примерно 90 градусов по отношению к первичному пучку рентгеновского излучения, которое исходит из аппарата.
При этом недостаток состоит в том, что медицинский сотрудник, проводящий исследование, ни может ни увеличить, ни уменьшить расстояние между телом пациента и собственным туловищем. Поэтому единственным возможным средством защиты остаются специальные фартуки. Также используются и другие средства радиационной защиты индивидуального характера, которые защищают медицинского сотрудника от дополнительного облучения. Без применения этих средств медицинский персонал не может быть допущен к работе.
Дозы радиационного облучения рассчитываются в индивидуальном порядке. Расчеты ведутся по специальным формулам. Однако, как правило, на предприятиях таких расчетов в настоящее время не существует, в результате чего расчет дозы облучения уходит на второй план, и используется преимущественно только в рамках научных исследований. В клинической практике расчеты дозы не производится. Это обусловлено тем, что данные параметры не могут обеспечить точности и адекватности результатов. Даже столь часто применяемые в научных исследованиях методы аналитического моделирования, и метод Монте-Карло, не могут обеспечить точность исследования [15].
Это обусловлено тем, что кроме основных трудностей, также происходит постоянная изменчивость. Дозировка облучения может меняться как во времени, так и в пространстве. Эти обстоятельства способствуют тому, что возникает необходимость использования современных средств и технологий, обеспечивающих индивидуальную дозиметрию. Этот метод является основным методом контроля доз облучения персонала.
Максимально соответствуют требованиям современной дозиметрии миниатюрные термолюминисцентные дозиметры, которые закрепляют на туловище, непосредственно под защитными средствами. Они могут точно определить дозу радиации, которой подвергся человек. Они очень удобны в эксплуатации. Стоит отметить, что большинство таких дозиметров применяется для закрепления на ногах и нижней части туловища. Реже используют специальные дозаторы, которые прикрепляются на голову. В качестве основного СИЗ – средства индивидуальной защиты рассматривают все же фартук, или специальный передник из просвинцованной резины, которая не пропускает облучение. Также есть специальные дозиметры, которые крепятся на голову, и предназначены для защиты глаз, слизистой оболочки глаза. А также он используется для определения дозировки, которой подвергается глаз, а также слизистые оболочки. С целью защиты от излучения также могут использоваться специальные фотопленочные дозиметры.
В обязанности администрации учреждения, в котором работают сотрудники, подвергающиеся облучению, входит обязательная организация дозиметрического контроля для сотрудников. Так, в некоторых учреждениях существует специальная служба радиационной безопасности, которая обеспечивает комплексный мониторинг радиологического состояния окружающей среды, а также индивидуальное измерение радиационного облучения, полученного персоналом. Все результаты фиксируются в специальных картах и журналах учета радиационного облучения [16].
В некоторых случаях, если на предприятии нет специальной службы, направленной на обеспечение радиологического мониторинга, эти обязанности берет на себя Роспотребнадзор.
Также при контроле облучения (индивидуальной дозировки) существует еще одна проблема – достаточно сложно вычислить ту точку, в которой показатели переходят из показателей локального облучения в точку, где начинается комплексное облучение всего тела. Как правило, локальные точки регистрируются в нескольких местах, а единую точку (показатель общего облучения организма) определить достаточно сложно, а в некоторых случаях, даже невозможно [17].
Необходимо брать в расчет тот факт, что поле облучения характеризуется пространственными и временными изменениями, которые существенно влияют на показатели дозировки, которой подвергается организм. В связи с пространственной и временной вариабельностью, показатели облучения могут варьировать в широких пределах.
3.1. Конкретные рекомендации по обеспечению радиационной безопасности
персонала
Снижение уровней оправданного и особенно неоправданного профессионального облучения должно быть обеспечено посредством выполнения таких мероприятий [18]:
• использование рентгенодиагностических аппаратов и компьютерных томографов, специально предназначенных для выполнения и контроля интервенционных процедур со свободным доступом к телу пациента;
• выбор оптимальных параметров и режимов рентгенологических исследований. Это относится не только к параметрам рентгеновского излучателя, но и к выбору продолжительности рентгеноскопии, и к количеству
• регулярное выполнение программ гарантии качества аппаратуры, в том числе по контролю радиационного выхода рентгеновского излучателя;
• регулярный радиационный контроль, в том числе индивидуальная дозиметрия всех участвующих в процедуре и находящихся в кабинете интервенционной радиологии, а также контроль мощности дозы на каждом рабочем месте;
• сертификация персонала, регулярные переподготовка и повышение его квалификации, а также систематическое проведение инструктажа по радиационной безопасности, в том числе и непосредственно на рабочих местах.
Однако перечисленные меры носят общий характер, и их выполнение требует в основном организационных усилий. В то же время необходимы технологические мероприятия, позволяющие снизить уровень профессионального облучения на основе оптимизации собственно методики проведения интервенционной процедуры.
В них входят [19]:
• минимизация размеров поля облучения на коже пациента путем оптимального диафрагмирования пучка рентгеновских фотонов. Этим снижаются размеры зоны прямого воздействия первичного пучка на кисти рук рентгенолога, а также уменьшается интенсивность рассеянного излучения, выходящего из тела пациента во всех направлениях;
• максимально возможное снижение продолжительности рентгеноскопии, но не в ущерб качеству и информативности получаемых изображений. Ведь лучевая нагрузка на рентгенолога практически прямо пропорциональна этой продолжительности;
• выполнение всех технологических операций, не требующих рентгеновизуального контроля, при выключенном высоком напряжении на аноде рентгеновской трубки. Например, подведение кистей рук к исследуемому
участку тела надо выполнять до включения излучателя;
• максимально возможное удаление рук и туловища рентгенолога от зоны первичного пучка и от всего тела пациента. Это особенно эффективно при сильно диафрагмированном поле облучения (например, при работе на компьютерном томографе);
• членам операционной бригады, которые не должны находиться в непосредственной близости к больному, необходимо быть далеко от стола, насколько это возможно без потери качества работы;
• грамотное и регулярное использование средств радиационной защиты, в том числе стационарных (стены и защитные окна рентгеновских кабинетов), передвижных (защитные ширмы и экраны) и индивидуальных (специальные накидки, фартуки, передники, воротники, перчатки, очки и т. п.). Индивидуальные средства защиты особенно эффективны в плане практически полного подавления выходящего из тела пациента рассеянного излучения.
3.2. СанПин 2.6.1. Гигиенические требования по обеспечению адиационной безопасности при проведении медицинских рентгенологических процедур
Пункт 7 данного документа содержит требования по обеспечению радиационной безопасности при проведении медицинских процедур. Рассмотрим подробнее каждый пункт [20].
7.1. Основой радиационной безопасности персонала рентгеновских кабинетов являются:
-непревышение предела дозы для персонала и
— оптимизация радиационной защиты.
7.2. Радиационная безопасность персонала обеспечивается планировкой рентгеновского кабинета, конструкцией рентгеновских аппаратов, использованием стационарных, передвижных и индивидуальных средств радиационной защиты, выбором оптимальных условий проведения рентгенологических исследований, осуществлением радиационного контроля, а также выполнением требований ОСПОРБ-99/2010 и настоящих Правил.
7.3. К работе по эксплуатации рентгеновского аппарата (персонал группы А) в соответствии с требованиями ОСПОРБ 99/2010 допускаются лица не моложе 18 лет, имеющие документ о соответствующей подготовке, прошедшие инструктаж и проверку знания правил безопасности, действующих в учреждении документов и инструкций. Подготовка и переподготовка специалистов, участвующих в проведении диагностических и терапевтических рентгенологических процедур, осуществляется 1 раз в 5 лет учреждениями, имеющими лицензию на образовательную деятельность, по программам, включающим раздел «Радиационная безопасность».
7.4. Администрация ЛПО организует проведение предварительных (при поступлении на работу) и ежегодных периодических медицинских осмотров персонала группы А. К работе допускаются лица, не имеющие медицинских противопоказаний для работы с источниками ионизирующих излучений.
7.5. При выявлении отклонений в состоянии здоровья, препятствующих продолжению работы в рентгеновском кабинете, вопрос о временном или постоянном переводе этих лиц на другую работу решается администрацией ЛПО индивидуально в установленном порядке.
7.6. Беременные женщины освобождаются от непосредственной работы с рентгеновской аппаратурой на весь период беременности.
7.7. Система инструктажа с проверкой знаний по технике безопасности и радиационной безопасности включает:
— вводный инструктаж — при поступлении на работу;
— первичный инструктаж — на рабочем месте;
— повторный инструктаж — не реже двух раз в году;
— внеплановый инструктаж — при изменении характера работ (смене оборудования рентгеновского кабинета, методики исследования или лечения и т.п.) и после радиационной аварии.
Регистрация проведенного инструктажа персонала проводится в специальных журналах.
7.8. Лица, проходящие стажировку и специализацию в рентгеновском кабинете, а также учащиеся высших и средних специальных учебных заведений медицинского профиля допускаются к работе только после прохождения вводного и первичного инструктажа по технике безопасности и радиационной безопасности. Для студентов и учащихся, проходящих обучение с использованием рентгеновского излучения (старше 16 лет), годовые дозы не должны превышать значений, установленных для персонала группы Б (табл. 2.1 Правил).
7.9. Персонал рентгеновского кабинета обязан знать и строго соблюдать настоящие Правила, правила охраны труда, техники безопасности, радиационной безопасности, пожарной безопасности и производственной санитарии. О нарушениях в работе рентгеновского аппарата, неисправности средств защиты, нарушении пожарной безопасности и в случае аварии персонал обязан немедленно доложить администрации учреждения. За несоблюдение регламента проведения рентгенологических исследований, нарушение положений инструкций и правил безопасности должностные лица и администрация учреждения привлекаются к ответственности в соответствии с действующим законодательством.
7.10. Не допускается проведение работ с рентгеновским излучением, не предусмотренных должностными инструкциями, инструкциями по технике безопасности, радиационной безопасности и другими регламентирующими документами. Не допускается работа персонала рентгеновского кабинета без средств индивидуального дозиметрического контроля. Регистрация индивидуальных доз персонала проводится по установленной форме.
7.11. Во время проведения исследования или сеанса рентгенотерапии персонал должен из комнаты управления через смотровое окно или иную систему наблюдать за состоянием пациента, подавая ему необходимые указания через переговорное устройство.
7.12. Разрешается нахождение персонала во время проведения
исследования в процедурной за защитной ширмой или экраном при работе:
— рентгенофлюорографического аппарата с защитной кабиной,
— рентгенодиагностического аппарата с универсальным поворотным столом-штативом,
— маммографа и рентгеностоматологического аппарата.
Во всех случаях нахождения персонала в процедурной применение средств индивидуальной защиты обязательно. Не допускается нахождение в процедурной лиц, не имеющих прямого отношения к рентгенологическому исследованию.
7.13. При нахождении персонала в помещении вне рентгеновского кабинета, где проводится рентгенологическое исследование с помощью переносных и передвижных рентгеновских аппаратов и где невозможно использовать стационарные и передвижные средства защиты, включение аппарата осуществляется с помощью выносного пульта управления на расстоянии не менее 2,5 м от излучателя. При этом персонал должен использовать средства индивидуальной защиты.
7.14. При проведении сложных рентгенологических исследований в рентгеноперационной (ангиография, рентгеноэндоскопия, исследование детей, пациентов в тяжелом состоянии и т.д.) весь работающий персонал должен использовать индивидуальные средства защиты.
7.15. При проведении рентгенографии в палатах персонал располагается за ширмой или на максимально возможном расстоянии от палатного рентгеновского аппарата.
7.16. Выполнение персоналом рентгенологических исследований с помощью остеоденситометров допускается без использования средств защиты с учетом принципа защиты расстоянием от источника ионизирующего излучения.
7.17. Во время рентгенографии или сеанса рентгенотерапии персонал из комнаты управления через смотровое окно или иную систему наблюдает за состоянием пациента, подавая ему необходимые указания через переговорное устройство.
7.18. При проведении рентгенотерапевтических процедур нахождение персонала в процедурной запрещается.
7.19. В случае возникновения нештатных (аварийных) ситуаций персонал действует в соответствии с инструкцией по ликвидации аварий.
Радиационная безопасность, как пациента, так и персонала, в настоящее время широко исследуется. Особенно актуально обеспечение радиационной безопасности в ходе проведения рентгенологических исследований. Особенно повысилась необходимость обеспечения контроля в связи с распространением таких процедур, как рентгеновская компьютерная томография (РКТ), а также возросла доля интервенционных процедур, то есть процедур, которые осуществляются под контролем рентгена.
Рентгеновское излучение, несомненно, несет в себе угрозу, его следует избегать. Однако это не означает, что необходимо сторониться медицинских процедур, основанных на рентгеновском излучении. В настоящее время положительный эффект от подобных процедур существенно превышает все возможные риски [12].
Особенно актуально это в случае малодозовых процедур, при помощи которых можно диагностировать различные заболевания на ранних стадиях, своевременно принять меры. Рентгенологические процедуры уже давно являются надежным средством выявления и профилактики онкологических заболеваний, туберкулеза, других заболеваний.
Современная аппаратура для проведения рентгенологического исследования представлена рентгеновскими трубками современных аппаратов, томографов. Характерной чертой всех рентгеновских трубок и томографов, является их способность к испусканию потока ионизирующих фотонов, которые вступают в различные взаимодействия между собой, а также с окружающими тканями, в том числе, и с биологическими тканями и жидкостями. При анализе энергетического спектра рентгенологического излучения стоит отметить, что рентгеновское излучение имеет вид непрерывной кривой, имеющей колоколообразную форму.
В настоящее время резко обострился интерес к данной тематике. Радиационная тематика широко освещается в СМИ, привлекает интерес широкой общественности. Население обеспокоено вопросами радиации и необходимостью защиты от нее, что объясняется с одной стороны, полной неграмотностью и некомпетентностью в данном вопросе. С другой стороны, население России и стран СНГ находится в стрессе и постоянном напряжении относительно радиации, что является последствием Чернобыльской катастрофы. Население во многом склонно преувеличивать проблему радиоактивного облучения, и с опаской относится к любым источникам.
Синдром радиофобии сегодня характерен не только населению, но даже многим врачам, в том числе, и рентгенологам, рентгенохирургам, врачам других специальностей.
Формирование дозы облучения для медицинского персонала зависит от многих факторов, в частности, от радиационно-физических свойств излучения, с которым приходится иметь дело.
Необходимо понимать механизм того, каким образом развивается механизм облучения у медицинского персонала
Первый этап. Сначала из аппаратуры исходит первичный пучок рентгеновского излучения. Затем он попадает из рентгеновской трубки на исследуемый участок тела человека. При этом основная доза идет непосредственно на кожу пациента, но основная по интенсивности доза сразу же попадает непосредственно на руки медицинского персонала. Так, в первую очередь в ходе интервенционных мероприятий, облучению подвергаются кисти рук рентгенолога (лаборанта), выполняющего процедуру.
Второй этап. Рентгенологическое излучение рассеивается по всему телу пациента, а также распространяется по различным элементам рентгеновского аппарата, который используется для проведения исследования. Это вторичная компонента рентгеновского облучения. По сравнению с первичной компонентой уровень рентгеновского облучения характеризуется намного меньшими показателями. Интенсивность существенно снижается на данном этапе, однако при этом существенно возрастает разнонаправленность, с которой распространяются рентгеновские лучи. При этом наиболее интенсивному распространению подвергаются рентгеновские фотоны. Не смотря на то, что основная доза облучения попадает на руки медицинского персонала непосредственно в начале работы с пациентом, все же основным источником облучения принято считать именно вторую компоненту, которая обеспечивает разнонаправленность процессов. При этом фактически, именно вторая компонента рассматривается как основной источник общего излучения, которое поражает различные органы и системы.
Третий этап. Излучение, возникающее на фоне утечки рентгеновской трубки (так называемое афокальное излучение). Эта компонента привносит относительно небольшой вклад в дозу облучения. Это ничтожно малый процент, особенно при сравнении его с первыми двумя компонентами. Кроме того, в настоящее время конструкции рентгеновских аппаратов модернизированы. Они представляют собой рациональные устройства, в которых практически не наблюдается утечек.
