СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ
Работу выполнил(а):
Руководитель:
(оценка, подпись преподавателя)
1.1.Факторы развития онкологических заболеваний женской половой сферы
1.4. Организация онкологической помощи
ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ
2.1. Организация работы фельдшера ФАП
2.2.Организация профилактических осмотров женщин для выявления онкологических заболеваний женской половой сферы
2.3.Организация санитарно-гигиенической работы для профилактики онкологических заболеваний
ВПЧ — вирус папилломы человека
ЗН – злокачественные новообразования
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
ПВИ – папиломовирусная инфекция
РШМ — рак шейки матки
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт
Проблема ЗН женской половой сферы в настоящее время продолжает оставаться чрезвычайно актуальной, поскольку заболеваемость ими и
смертность от них остаются довольно высокими, и, вместе с
тем, отмечается тенденция к увеличению их частоты [23].
По данным статистики, число больных раком и умерших от него растет во всех странах мира. Это объясняют как ухудшением экологии человека, так и улучшением диагностики онкологических заболеваний, налаженной системой регистрации больных со злокачественными новообразованиями, относительным увеличением в составе населения лиц пожилого и старческого возраста.
Исследования зарубежных и отечественных учёных по
эпидемиологии злокачественных опухолей женских половых
путей указывают на несомненную связь заболеваемости раком с влиянием определенных факторов внешней и внутренней среды организма [23]. Согласно общей концепции этиологии рака органов половой системы у женщин, все известные на сегодняшний день факторы этиопатогенеза можно разделить на две основные группы – генетические
(наследственные) и средовые (модифицирующие), среди
последних, в свою очередь, можно выделить экзогенные и
эндогенные. Экзогенные модифицирующие факторы создаются профессиональными, бытовыми условиями обитания и
вредными привычками, а эндогенные факторы – это факторы внутренней среды человека, возникающие вторично в
виде различных хронических заболеваний (предрака), инволютивных процессов, отклонений функций органов (гипо ‐ и
гиперфункция, иммунной депрессии и т.д.). Значимость
факторов в развитии онкопроцесса различна в зависимости
от формы и локализации злокачественной опухоли.
Основной принцип в организации помощи онкологическим больным — диспансерное наблюдение.
Основные задачи в организации профилактики онкологических заболеваний женской половой сферы:
Ранняя диагностика, включающая профилактические осмотры населения как один из методов раннего выявления опухолей.
Противораковая пропаганда среди населения (вакцинация от ВПЧ, организация гигиенического обучения среди молодежи).
Цель исследования – определение роли фельдшера в ранней диагностике и профилактике онкологических заболеваний женской половой сферы.
Задачи исследования:
Подобрать и изучить медицинскую литературу по теме работы.
Проанализировать и обобщить результаты выполнения исследования.
Составить памятку по профилактики онкологического заболевания женской половой сферы.
Объект исследования – деятельность фельдшера ФАП.
Предмет исследования – профилактическая работа фельдшера ФАП, направленная на профилактику онкологических заболеваний женской половой сферы.
Методы исследования:
1. Анализ литературы по онкологическим заболеваниям женской половой сферы;
2. Обобщение результатов исследования.
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОНКОЛОГИЧЕКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ
Опухоль (бластома, неоплазма, новообразование) — патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирующим неограниченным ростом.
Изучением опухолей занимается онкология (от греч. oncos — опухоль). Патологическая анатомия решает как теоретические, так и практические (диагностические) задачи: дает описание структуры опухолей, изучает причины их возникновения, гистогенез и морфогенез, определяет систематику (классификацию) опухолей, занимается их прижизненной и посмертной диагностикой, установлением степени злокачественности. Для этих целей используются все современные методы гистологии и цитологии.
Опухоли относят к группе наиболее распространённых заболеваний. По данным ВОЗ, ежегодно злокачественными опухолями заболевают более 6 млн человек и умирают 5 млн человек (из них в Европе — 1,7 млн). Среди причин смерти в развитых странах злокачественные новообразования уступают лишь сердечно-сосудистым заболеваниям.
Факторы развития онкологических заболеваний женской половой сферы
Исследования зарубежных и отечественных учёных по
эпидемиологии злокачественных опухолей женских половых
путей указывают на несомненную связь заболеваемости раком с влиянием определенных факторов внешней и внутренней среды организма. Согласно общей концепции этиологии рака органов половой системы у женщин, все известные на сегодняшний день факторы этиопатогенеза можно разделить на две основные группы – генетические (наследственные) и средовые (модифицирующие), среди последних, в свою очередь, можно выделить экзогенные и эндогенные. Экзогенные модифицирующие факторы создаются профессиональными, бытовыми условиями обитания и вредными привычками, а эндогенные факторы – это факторы внутренней среды человека, возникающие вторично в виде различных хронических заболеваний (предрака), инволютивных процессов, отклонений функций органов (гипо ‐ и гиперфункция, иммунной депрессии и т.д.).
Значимость факторов в развитии онкопроцесса различна в зависимости
от формы и локализации злокачественной опухоли.
Генетическая предрасположенность.
В фундаментальных работах Lynch H., посвященных наследственным
формам рака яичников и генетической гетерогенности,
отмечено, что примерно у 18% больных раком данной локализации родственники болеют ЗН разных локализаций
половой сферы. Идентифицированы гены BRCA1 в хромо ‐
соме 17 ql2 ‐ 21 и BRCA2 в хромосоме 13 ql2, которые являются ответственными за возникновение наследственных
форм рака яичников. К настоящему времени установлено,
что эти гены участвуют в контроле целостности генома, а
инактивация их приводит к хромосомной нестабильности
и злокачественной трансформации клетки [23]. Отмечено также, что у женщин, носящих в себе повреждённый BRCA1, зачастую рак яичников возникает в необычно раннем возрасте, отмечаются первично ‐ множественные опухоли как яичников, так и молочной железы, опухоли этих
локализаций зачастую выявляются среди кровных родственников, частота возникновения рака яичников к 60 годам может достигать 70% [23].
Степень повышения риска ЗН при наличии аномалий в BRCA2 несколько ниже, чем при наличии наследственных повреждений BRCA1. Мутации BRCA2 могут выявляться на поздних стадиях спорадического рака яичников .
Согласно данным молекулярно ‐ генетических исследований последних лет, при раке тела матки наблюдаются мутации в генах, участвующих в регуляции клеточного цикла: р16, р27, р53, Rb, K ‐ ras, PTEN. Однако ген предрасположенности к раку тела матки, мутации в котором
приводили бы к развитию данного заболевания, до сих пор
не выявлен. При раке шейки матки фактор наследственности особой роли не играет, хотя отмечено, что риск развития рака данной локализации у женщин, кровные родственники которых болеют злокачественными опухолями, в 1,6 раза выше по сравнению с остальной популяцией.
Этническая группа.
Наблюдениями ряда авторов установлены значительные колебания в частоте ЗН в разных этнических группах населения, проживающих в одинаковых климато ‐ географических условиях. В центрально ‐ азиатских регионах достаточно давно обратили внимание на различия в онкозаболеваемости среди представителей коренных этносов и других этносов, проживающих на данной территории. В частности, отмечено, что русское женское население как заболевает ЗН женских гениталий,
так и умирает от них чаще, чем женщины остальных национальностей.
В исследованиях методом «случай ‐ контроль» и проспективных эпидемиологических исследованиях получены убедительные доказательства роли папилломавирусной инфекции в возникновении предраковых изменений и рака шейки матки. Благодаря использованию в гинекологии методов молекулярной биологии, стало ясно, что фрагменты генетического аппарата papilloma ‐ вирусов, проникнув в клетки экзоцервикса, способны нарушить координацию деятельности их генетического аппарата, прежде всего повреждая структуру анти ‐ онкогена р53 и вызывая появление в клетке онкогенов, что и приводит к неопластической трансформации. Однако в последние годы ряд исследователей считает, что для развития рака шейки матки одной папилломавирусной инфекции недостаточно. Вирусы папилломы человека (ВПЧ), хотя и представляют высокую потенциальную опасность, относятся к условным патогенам и поэтому носительство
его свидетельствует только о повышенном риске возникновения этого процесса [44].
Следует также отметить, что в течение многих лет
обсуждалась взаимосвязь рака шейки матки и инфекций,
передающихся половым путем. В частности, выявлена более высокая частота хламидийной, трихомонадной и других инфекций среди женщин, страдающих инвазивным раком шейки матки. Однако в настоящее время большинство исследователей считают, что инфекции в половых путях, предшествующие ВПЧ, оказывают влияние на ранних стадиях развития канцера и не влияют на уже возникшее новообразование шейки матки. В то же время, путем как монофакторного, так и многофакторного
анализа показано, что наличие антител ко всем инфекционным агентам, кроме ВПЧ, не связано с риском опухоли
шейки матки.
Среди эндогенных модифицирующих факторов в генезе малигнизации эпителия шейки матки немаловажную роль играет состояние иммунной
системы, в частности, клеточно ‐ опосредованного иммунитета [24]. Исследованиями последних десятилетий установлено, что иммунодефицит является обязательным компонентом любой вирусной инфекции [15]. У больных с генитальной папилломавирусной инфекцией отмечено снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета. Наиболее глубокие изменения в показателях иммунной системы наблюдаются у пациенток с распространенными формами плоскоклеточных интраэпителиальных поражений [15].
Многочисленными экспериментальными исследованиями, а также многолетними клиническими наблюдениями установлено, что одним из факторов риска онкогинекологических заболеваний – рака тела матки и яичников – могут быть нарушения гормонального гомеостаза, возникающие вследствие функциональных и анатомических изменений в гипоталамо ‐ гипофизарно ‐ яичниковой системе. Изменения такого рода приводят к пролиферативным процессам в эндометрии, а в дальнейшем к развитию в нём гиперпластических процессов, создающих фон для раз ‐
вития злокачественной неоплазии. По мнению ряда исследователей, нарушения синтеза эстрогенов, приводящие к их избыточной продукции, в той или иной степени могут влиять на риск развития рака эндометрия. Показано, что для развития гиперплазии эндометрия достаточно даже небольшое повышение уровня эстрогенов. Избыточным эффектом эстрогенов объясняется, в частности, и увеличение риска развития рака тела матки и яичников, наблюдающееся у женщин, страдающих ожирением. Во многих исследованиях отмечено наличие обратной взаимосвязи между деторождением и риском развития рака эндометрия. Риск возникновения рака данной локализации также увеличивает высокий уровень эстрона, эстрадиола и андростендиона у постменопаузальных женщин. Позднее наступление менопаузы, свидетельствующее о состоянии гиперэстрогенемии в организме женщины, подобно нерегулярному менструальному циклу, повышает риск развития рака эндометрия. Считают, что беременность, приводя к супрессии овуляции, снижает эстрогенную стимуляцию гормонозависимых органов. Гормональную зависимость рака яичников подтверждают особенности менструальной и генеративной функции (раннее менархе – до 11 лет, возрастная первородящая – первые роды после 35 лет, позднее наступление менопаузы – после 55 лет, пониженная детородная
функция), частое нахождение рецепторов эстрогенов и прогестерона, фолликулостимулирующего гормона и лютенизирующего гормона в опухолях яичников. Отмечен защитный эффект родов и длительной лактации для риска развития рака яичников.
У больных раком шейки матки неблагоприятное значение имеют более раннее начало половой жизни, ранний возраст первых родов, частая смена половых партнеров. В тоже время, в исследовании L.Brinton и соавт. (1993) отмечено, что на развитие аденокарциномы шейки матки не
влияют ни возраст начала половой жизни, ни перенесенные
сексуально ‐ трансмиссивные инфекции; мало влияют сексуальные, репродуктивные и социально ‐ экономические факторы, только количество половых партнеров имеет некоторое значение. Как известно, в настоящее время гормональная контрацепция является одним из наиболее распространенных во всем мире методов планирования семьи. Хотя их на протяжении многих лет применяют миллионы женщин во
всем мире, тем не менее результаты исследований в отношении риска развития рака отдельных локализаций женских гениталий весьма противоречивы и неоднозначны. В ряде исследований отмечено, что контрацептивные гормоны способствуют снижению частоты возникновения
рака эндометрия и яичников, причем защитное действие
их сохраняется в течение нескольких десятилетий, в тоже
время в других работах подобная взаимосвязь не была установлена.
Имеющиеся в литературе данные о влиянии стероидной контрацепции на частоту рака шейки матки также
разноречивы. В 1992 г эксперты ВОЗ заключили, что дли ‐
тельное (более 5 лет) применение оральных контрацептивных препаратов может незначительно повысить относительный риск возникновения рака шейки матки.
Однако до настоящего времени остается не выясненным,
обусловлено это только с действием оральных контрацептивов или с воздействием комплекса других (частая смена партнеров, раннее начало половой жизни). Вместе с тем в ряде исследований не отмечено наличие связи между применением гормональных контрацептивов и развитием
рака шейки матки [23]. С учетом выше приведенных
фактов женщин, длительно применяющих оральные контрацептивы, можно условно отнести к группе риска развития рака шейки матки.
Фоновые процессы и предраковые изменения.
Многими авторами отмечена роль фоновых процессов и предраковых изменений в возникновении ЗН женских половых
органов. В частности, показано развитие рака шейки матки
на фоне полипов шейки матки, лейко ‐ и эритроплакий,
длительно нелеченных эрозий, рака яичников – на почве папиллярных и серозных кист. В результате многочисленных исследований у больных с патологией эндометрия установлено, что рак эндометрия может развиться на
почве гиперпластических процессов эндометрия, а также
атрофии, сопровождающейся кровянистыми выделениями
в период перименопаузы [23]. Вероятность опухолевой трансформации гиперпластических процессов эндометрия значительно повышается как при наличии длительно существующих эндокринно ‐ метаболических нарушений, так и при наличии местных изменений тканевого обмена в органе ‐ мишени, обусловленных патологическими изменениями в слизистой оболочке матки и сопутствующими заболеваниями. Ряд исследователей доброкачественные опухоли рассматривают как промежуточный процесс в патологических изменениях, приводящих со временем под воздействием
определенных факторов к предопухолевой и опухолевой
трансформации. Среди них наиболее значимое место
занимает миома матки, рассматривающаяся многими исследователями как индикатор риска возникновения ЗН гениталий.
До настоящего времени продолжается дискуссия о
роли материнского травматизма, связанного с родами и абортами, как момента, предрасполагающего к развитию опухолей шейки матки. Канцерогенное действие искусственных прерываний беременности на шейку матки, по мнению отдельных авторов, связано с механическим травмированием слизистой оболочки шейки матки во время
операции. В результате этого в органах–мишенях не ‐
редко возникают хронические воспалительные процессы,
являющиеся фоном для развития дисплазии разной степе ‐
ни и клеточной атипии. Спустя много лет, последние могут
приобретать канцерогенные свойства или ускорить действие внешних канцерогенных агентов. Однако, такую точку зрения поддерживают не все исследователи. В ряде клинико ‐ статистических и эпидемиологических исследований показано, что рак шейки матки сравнительно редко поражает мусульманок и евреек, мужья которых подвергались циркумцизии. Исследователи связывают это с двумя белками спермы – гистоном и, особенно, протамином. Последний в культуре тканей обладает способностью вызвать атипию многослойного плоского эпителия шейки матки.
Как показывают статистические данные, частота развития ЗН женских половых органов коррелирует с возрастом: максимально высокая заболеваемость раком вульвы, эндометрия и яичников наблюдается у женщин старше 50 лет. В тоже время, раком вульвы и влагалища
крайне редко заболевают женщины фертильного возраста. Среди больных раком яичников и раком тела матки доля женщин репродуктивного возраста примерно одинакова и составляет около 5%. Несколько иная статистика характерна для больных раком шейки матки, заболеваемость которым у женщин репродуктивного возраста значительно возросла в последние годы и составляет в настоящее время не менее 12% [23]. Перечень авторов, систематизирующих факторы риска заболевания ЗН женских половых органов, можно было и увеличить, однако и приведенных выше данных, по нашему мнению, достаточно для подтверждения факта того,
что в развитии ЗН женских половых органов существенную
роль играют наследственный фактор, а также те или иные
эндогенные влияния. В тоже время, обосновать значимые
количественные различия только влиянием перечисленных выше факторов нельзя. По ‐ видимому, в развитии рака женских половых органов имеет место кумулятивное влияние нескольких, в том числе и внешнесредовых, факторов. Наглядным подтверждением такого высказывания могут
явиться данные анализа рака яичников, основанные на использовании медико ‐ генетического подхода, которые позволили рассматривать данную патологию как мультифакториальную. Вклад генетических факторов в развитие канцера составляет 54%, внешнесредовых – 46%, что соответствует представлениям о сложном взаимодействии наследственных и внешнесредовых факторов в развитии патологического процесса.
Классификация опухолей
По клинической классификации различают четыре стадии злокачественных новообразований:
• I стадия — опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, метастазы отсутствуют;
• II стадия — опухоль больших размеров, может прорастать в стенку органа, но не выходить за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы;
• III стадия — опухоль больших размеров, распад опухоли, прорастание опухолью всей стенки органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;
• IV стадия — метастазы опухоли в отдалённые органы и лимфатические узлы, прорастание в соседние органы.
Лечение опухолей
Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном лечении. Лечение доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функции органа, вызывают косметический дефект, признаны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль.
Методы лечения злокачественных опухолей:
Лечение зависит от стадии развития опухоли.
хирургическое лечение:
— радикальная операция I –II ст. (удаление всей опухоли с регионарными лимфоузлами плюс лучевая терапия до и после операции);
— паллиативная операция III- IV ст. (частичное удаление опухоли).
лучевая терапия: метод основан на повышенной чувствительности раковой клетки к действию радиоактивного излучения. Может использоваться как самостоятельный метод или как дополнительный до, и после операции (рак матки, шейки матки, прямой кишки).
Осложнения: зуд, дерматит, пигментация, язвы, выпадение волос.
гормонотерапия: используется в качестве комбинированного лечения (задержка роста опухоли, за счет создания изменения гормонального состояния). Например, опухоли мужской половой сферы – женскими гормонами (эстрогенами), а опухоли женской половой сферы
химиотерапия: применение химических веществ, обладающих противоопухолевым эффектом.
— цитостатики, останавливающие клеточное деление;
— антиметаболиты, влияющие на обменные процессы в раковой клетке;
— препараты, повышающие иммунитет.
Иммунотерапия:
а) активная иммунизация облученными (убитыми) клетками опухоли;
б) пассивная иммунизация – введение противолейкоцитарной сыворотки,
в) адаптивная иммунизация – стимулирующими иммунными клетками.
Комбинированные методы: — хирургический метод + лучевой метод;
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ
Работу выполнил(а):
Руководитель:
(оценка, подпись преподавателя)
1.1.Факторы развития онкологических заболеваний женской половой сферы
1.4. Организация онкологической помощи
ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ
2.1. Организация работы фельдшера ФАП
2.2.Организация профилактических осмотров женщин для выявления онкологических заболеваний женской половой сферы
2.3.Организация санитарно-гигиенической работы для профилактики онкологических заболеваний
ВПЧ — вирус папилломы человека
ЗН – злокачественные новообразования
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
ПВИ – папиломовирусная инфекция
РШМ — рак шейки матки
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт
Проблема ЗН женской половой сферы в настоящее время продолжает оставаться чрезвычайно актуальной, поскольку заболеваемость ими и
смертность от них остаются довольно высокими, и, вместе с
тем, отмечается тенденция к увеличению их частоты [23].
По данным статистики, число больных раком и умерших от него растет во всех странах мира. Это объясняют как ухудшением экологии человека, так и улучшением диагностики онкологических заболеваний, налаженной системой регистрации больных со злокачественными новообразованиями, относительным увеличением в составе населения лиц пожилого и старческого возраста.
Исследования зарубежных и отечественных учёных по
эпидемиологии злокачественных опухолей женских половых
путей указывают на несомненную связь заболеваемости раком с влиянием определенных факторов внешней и внутренней среды организма [23]. Согласно общей концепции этиологии рака органов половой системы у женщин, все известные на сегодняшний день факторы этиопатогенеза можно разделить на две основные группы – генетические
(наследственные) и средовые (модифицирующие), среди
последних, в свою очередь, можно выделить экзогенные и
эндогенные. Экзогенные модифицирующие факторы создаются профессиональными, бытовыми условиями обитания и
вредными привычками, а эндогенные факторы – это факторы внутренней среды человека, возникающие вторично в
виде различных хронических заболеваний (предрака), инволютивных процессов, отклонений функций органов (гипо ‐ и
гиперфункция, иммунной депрессии и т.д.). Значимость
факторов в развитии онкопроцесса различна в зависимости
от формы и локализации злокачественной опухоли.
Основной принцип в организации помощи онкологическим больным — диспансерное наблюдение.
Основные задачи в организации профилактики онкологических заболеваний женской половой сферы:
Ранняя диагностика, включающая профилактические осмотры населения как один из методов раннего выявления опухолей.
Противораковая пропаганда среди населения (вакцинация от ВПЧ, организация гигиенического обучения среди молодежи).
Цель исследования – определение роли фельдшера в ранней диагностике и профилактике онкологических заболеваний женской половой сферы.
Задачи исследования:
Подобрать и изучить медицинскую литературу по теме работы.
Проанализировать и обобщить результаты выполнения исследования.
Составить памятку по профилактики онкологического заболевания женской половой сферы.
Объект исследования – деятельность фельдшера ФАП.
Предмет исследования – профилактическая работа фельдшера ФАП, направленная на профилактику онкологических заболеваний женской половой сферы.
Методы исследования:
1. Анализ литературы по онкологическим заболеваниям женской половой сферы;
2. Обобщение результатов исследования.
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОНКОЛОГИЧЕКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ
Опухоль (бластома, неоплазма, новообразование) — патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирующим неограниченным ростом.
Изучением опухолей занимается онкология (от греч. oncos — опухоль). Патологическая анатомия решает как теоретические, так и практические (диагностические) задачи: дает описание структуры опухолей, изучает причины их возникновения, гистогенез и морфогенез, определяет систематику (классификацию) опухолей, занимается их прижизненной и посмертной диагностикой, установлением степени злокачественности. Для этих целей используются все современные методы гистологии и цитологии.
Опухоли относят к группе наиболее распространённых заболеваний. По данным ВОЗ, ежегодно злокачественными опухолями заболевают более 6 млн человек и умирают 5 млн человек (из них в Европе — 1,7 млн). Среди причин смерти в развитых странах злокачественные новообразования уступают лишь сердечно-сосудистым заболеваниям.
Факторы развития онкологических заболеваний женской половой сферы
Исследования зарубежных и отечественных учёных по
эпидемиологии злокачественных опухолей женских половых
путей указывают на несомненную связь заболеваемости раком с влиянием определенных факторов внешней и внутренней среды организма. Согласно общей концепции этиологии рака органов половой системы у женщин, все известные на сегодняшний день факторы этиопатогенеза можно разделить на две основные группы – генетические (наследственные) и средовые (модифицирующие), среди последних, в свою очередь, можно выделить экзогенные и эндогенные. Экзогенные модифицирующие факторы создаются профессиональными, бытовыми условиями обитания и вредными привычками, а эндогенные факторы – это факторы внутренней среды человека, возникающие вторично в виде различных хронических заболеваний (предрака), инволютивных процессов, отклонений функций органов (гипо ‐ и гиперфункция, иммунной депрессии и т.д.).
Значимость факторов в развитии онкопроцесса различна в зависимости
от формы и локализации злокачественной опухоли.
Генетическая предрасположенность.
В фундаментальных работах Lynch H., посвященных наследственным
формам рака яичников и генетической гетерогенности,
отмечено, что примерно у 18% больных раком данной локализации родственники болеют ЗН разных локализаций
половой сферы. Идентифицированы гены BRCA1 в хромо ‐
соме 17 ql2 ‐ 21 и BRCA2 в хромосоме 13 ql2, которые являются ответственными за возникновение наследственных
форм рака яичников. К настоящему времени установлено,
что эти гены участвуют в контроле целостности генома, а
инактивация их приводит к хромосомной нестабильности
и злокачественной трансформации клетки [23]. Отмечено также, что у женщин, носящих в себе повреждённый BRCA1, зачастую рак яичников возникает в необычно раннем возрасте, отмечаются первично ‐ множественные опухоли как яичников, так и молочной железы, опухоли этих
локализаций зачастую выявляются среди кровных родственников, частота возникновения рака яичников к 60 годам может достигать 70% [23].
Степень повышения риска ЗН при наличии аномалий в BRCA2 несколько ниже, чем при наличии наследственных повреждений BRCA1. Мутации BRCA2 могут выявляться на поздних стадиях спорадического рака яичников .
Согласно данным молекулярно ‐ генетических исследований последних лет, при раке тела матки наблюдаются мутации в генах, участвующих в регуляции клеточного цикла: р16, р27, р53, Rb, K ‐ ras, PTEN. Однако ген предрасположенности к раку тела матки, мутации в котором
приводили бы к развитию данного заболевания, до сих пор
не выявлен. При раке шейки матки фактор наследственности особой роли не играет, хотя отмечено, что риск развития рака данной локализации у женщин, кровные родственники которых болеют злокачественными опухолями, в 1,6 раза выше по сравнению с остальной популяцией.
Этническая группа.
Наблюдениями ряда авторов установлены значительные колебания в частоте ЗН в разных этнических группах населения, проживающих в одинаковых климато ‐ географических условиях. В центрально ‐ азиатских регионах достаточно давно обратили внимание на различия в онкозаболеваемости среди представителей коренных этносов и других этносов, проживающих на данной территории. В частности, отмечено, что русское женское население как заболевает ЗН женских гениталий,
так и умирает от них чаще, чем женщины остальных национальностей.
В исследованиях методом «случай ‐ контроль» и проспективных эпидемиологических исследованиях получены убедительные доказательства роли папилломавирусной инфекции в возникновении предраковых изменений и рака шейки матки. Благодаря использованию в гинекологии методов молекулярной биологии, стало ясно, что фрагменты генетического аппарата papilloma ‐ вирусов, проникнув в клетки экзоцервикса, способны нарушить координацию деятельности их генетического аппарата, прежде всего повреждая структуру анти ‐ онкогена р53 и вызывая появление в клетке онкогенов, что и приводит к неопластической трансформации. Однако в последние годы ряд исследователей считает, что для развития рака шейки матки одной папилломавирусной инфекции недостаточно. Вирусы папилломы человека (ВПЧ), хотя и представляют высокую потенциальную опасность, относятся к условным патогенам и поэтому носительство
его свидетельствует только о повышенном риске возникновения этого процесса [44].
Следует также отметить, что в течение многих лет
обсуждалась взаимосвязь рака шейки матки и инфекций,
передающихся половым путем. В частности, выявлена более высокая частота хламидийной, трихомонадной и других инфекций среди женщин, страдающих инвазивным раком шейки матки. Однако в настоящее время большинство исследователей считают, что инфекции в половых путях, предшествующие ВПЧ, оказывают влияние на ранних стадиях развития канцера и не влияют на уже возникшее новообразование шейки матки. В то же время, путем как монофакторного, так и многофакторного
анализа показано, что наличие антител ко всем инфекционным агентам, кроме ВПЧ, не связано с риском опухоли
шейки матки.
Среди эндогенных модифицирующих факторов в генезе малигнизации эпителия шейки матки немаловажную роль играет состояние иммунной
системы, в частности, клеточно ‐ опосредованного иммунитета [24]. Исследованиями последних десятилетий установлено, что иммунодефицит является обязательным компонентом любой вирусной инфекции [15]. У больных с генитальной папилломавирусной инфекцией отмечено снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета. Наиболее глубокие изменения в показателях иммунной системы наблюдаются у пациенток с распространенными формами плоскоклеточных интраэпителиальных поражений [15].
Многочисленными экспериментальными исследованиями, а также многолетними клиническими наблюдениями установлено, что одним из факторов риска онкогинекологических заболеваний – рака тела матки и яичников – могут быть нарушения гормонального гомеостаза, возникающие вследствие функциональных и анатомических изменений в гипоталамо ‐ гипофизарно ‐ яичниковой системе. Изменения такого рода приводят к пролиферативным процессам в эндометрии, а в дальнейшем к развитию в нём гиперпластических процессов, создающих фон для раз ‐
вития злокачественной неоплазии. По мнению ряда исследователей, нарушения синтеза эстрогенов, приводящие к их избыточной продукции, в той или иной степени могут влиять на риск развития рака эндометрия. Показано, что для развития гиперплазии эндометрия достаточно даже небольшое повышение уровня эстрогенов. Избыточным эффектом эстрогенов объясняется, в частности, и увеличение риска развития рака тела матки и яичников, наблюдающееся у женщин, страдающих ожирением. Во многих исследованиях отмечено наличие обратной взаимосвязи между деторождением и риском развития рака эндометрия. Риск возникновения рака данной локализации также увеличивает высокий уровень эстрона, эстрадиола и андростендиона у постменопаузальных женщин. Позднее наступление менопаузы, свидетельствующее о состоянии гиперэстрогенемии в организме женщины, подобно нерегулярному менструальному циклу, повышает риск развития рака эндометрия. Считают, что беременность, приводя к супрессии овуляции, снижает эстрогенную стимуляцию гормонозависимых органов. Гормональную зависимость рака яичников подтверждают особенности менструальной и генеративной функции (раннее менархе – до 11 лет, возрастная первородящая – первые роды после 35 лет, позднее наступление менопаузы – после 55 лет, пониженная детородная
функция), частое нахождение рецепторов эстрогенов и прогестерона, фолликулостимулирующего гормона и лютенизирующего гормона в опухолях яичников. Отмечен защитный эффект родов и длительной лактации для риска развития рака яичников.
У больных раком шейки матки неблагоприятное значение имеют более раннее начало половой жизни, ранний возраст первых родов, частая смена половых партнеров. В тоже время, в исследовании L.Brinton и соавт. (1993) отмечено, что на развитие аденокарциномы шейки матки не
влияют ни возраст начала половой жизни, ни перенесенные
сексуально ‐ трансмиссивные инфекции; мало влияют сексуальные, репродуктивные и социально ‐ экономические факторы, только количество половых партнеров имеет некоторое значение. Как известно, в настоящее время гормональная контрацепция является одним из наиболее распространенных во всем мире методов планирования семьи. Хотя их на протяжении многих лет применяют миллионы женщин во
всем мире, тем не менее результаты исследований в отношении риска развития рака отдельных локализаций женских гениталий весьма противоречивы и неоднозначны. В ряде исследований отмечено, что контрацептивные гормоны способствуют снижению частоты возникновения
рака эндометрия и яичников, причем защитное действие
их сохраняется в течение нескольких десятилетий, в тоже
время в других работах подобная взаимосвязь не была установлена.
Имеющиеся в литературе данные о влиянии стероидной контрацепции на частоту рака шейки матки также
разноречивы. В 1992 г эксперты ВОЗ заключили, что дли ‐
тельное (более 5 лет) применение оральных контрацептивных препаратов может незначительно повысить относительный риск возникновения рака шейки матки.
Однако до настоящего времени остается не выясненным,
обусловлено это только с действием оральных контрацептивов или с воздействием комплекса других (частая смена партнеров, раннее начало половой жизни). Вместе с тем в ряде исследований не отмечено наличие связи между применением гормональных контрацептивов и развитием
рака шейки матки [23]. С учетом выше приведенных
фактов женщин, длительно применяющих оральные контрацептивы, можно условно отнести к группе риска развития рака шейки матки.
Фоновые процессы и предраковые изменения.
Многими авторами отмечена роль фоновых процессов и предраковых изменений в возникновении ЗН женских половых
органов. В частности, показано развитие рака шейки матки
на фоне полипов шейки матки, лейко ‐ и эритроплакий,
длительно нелеченных эрозий, рака яичников – на почве папиллярных и серозных кист. В результате многочисленных исследований у больных с патологией эндометрия установлено, что рак эндометрия может развиться на
почве гиперпластических процессов эндометрия, а также
атрофии, сопровождающейся кровянистыми выделениями
в период перименопаузы [23]. Вероятность опухолевой трансформации гиперпластических процессов эндометрия значительно повышается как при наличии длительно существующих эндокринно ‐ метаболических нарушений, так и при наличии местных изменений тканевого обмена в органе ‐ мишени, обусловленных патологическими изменениями в слизистой оболочке матки и сопутствующими заболеваниями. Ряд исследователей доброкачественные опухоли рассматривают как промежуточный процесс в патологических изменениях, приводящих со временем под воздействием
определенных факторов к предопухолевой и опухолевой
трансформации. Среди них наиболее значимое место
занимает миома матки, рассматривающаяся многими исследователями как индикатор риска возникновения ЗН гениталий.
До настоящего времени продолжается дискуссия о
роли материнского травматизма, связанного с родами и абортами, как момента, предрасполагающего к развитию опухолей шейки матки. Канцерогенное действие искусственных прерываний беременности на шейку матки, по мнению отдельных авторов, связано с механическим травмированием слизистой оболочки шейки матки во время
операции. В результате этого в органах–мишенях не ‐
редко возникают хронические воспалительные процессы,
являющиеся фоном для развития дисплазии разной степе ‐
ни и клеточной атипии. Спустя много лет, последние могут
приобретать канцерогенные свойства или ускорить действие внешних канцерогенных агентов. Однако, такую точку зрения поддерживают не все исследователи. В ряде клинико ‐ статистических и эпидемиологических исследований показано, что рак шейки матки сравнительно редко поражает мусульманок и евреек, мужья которых подвергались циркумцизии. Исследователи связывают это с двумя белками спермы – гистоном и, особенно, протамином. Последний в культуре тканей обладает способностью вызвать атипию многослойного плоского эпителия шейки матки.
Как показывают статистические данные, частота развития ЗН женских половых органов коррелирует с возрастом: максимально высокая заболеваемость раком вульвы, эндометрия и яичников наблюдается у женщин старше 50 лет. В тоже время, раком вульвы и влагалища
крайне редко заболевают женщины фертильного возраста. Среди больных раком яичников и раком тела матки доля женщин репродуктивного возраста примерно одинакова и составляет около 5%. Несколько иная статистика характерна для больных раком шейки матки, заболеваемость которым у женщин репродуктивного возраста значительно возросла в последние годы и составляет в настоящее время не менее 12% [23]. Перечень авторов, систематизирующих факторы риска заболевания ЗН женских половых органов, можно было и увеличить, однако и приведенных выше данных, по нашему мнению, достаточно для подтверждения факта того,
что в развитии ЗН женских половых органов существенную
роль играют наследственный фактор, а также те или иные
эндогенные влияния. В тоже время, обосновать значимые
количественные различия только влиянием перечисленных выше факторов нельзя. По ‐ видимому, в развитии рака женских половых органов имеет место кумулятивное влияние нескольких, в том числе и внешнесредовых, факторов. Наглядным подтверждением такого высказывания могут
явиться данные анализа рака яичников, основанные на использовании медико ‐ генетического подхода, которые позволили рассматривать данную патологию как мультифакториальную. Вклад генетических факторов в развитие канцера составляет 54%, внешнесредовых – 46%, что соответствует представлениям о сложном взаимодействии наследственных и внешнесредовых факторов в развитии патологического процесса.
Классификация опухолей
По клинической классификации различают четыре стадии злокачественных новообразований:
• I стадия — опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, метастазы отсутствуют;
• II стадия — опухоль больших размеров, может прорастать в стенку органа, но не выходить за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы;
• III стадия — опухоль больших размеров, распад опухоли, прорастание опухолью всей стенки органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;
• IV стадия — метастазы опухоли в отдалённые органы и лимфатические узлы, прорастание в соседние органы.
Лечение опухолей
Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном лечении. Лечение доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функции органа, вызывают косметический дефект, признаны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль.
Методы лечения злокачественных опухолей:
Лечение зависит от стадии развития опухоли.
хирургическое лечение:
— радикальная операция I –II ст. (удаление всей опухоли с регионарными лимфоузлами плюс лучевая терапия до и после операции);
— паллиативная операция III- IV ст. (частичное удаление опухоли).
лучевая терапия: метод основан на повышенной чувствительности раковой клетки к действию радиоактивного излучения. Может использоваться как самостоятельный метод или как дополнительный до, и после операции (рак матки, шейки матки, прямой кишки).
Осложнения: зуд, дерматит, пигментация, язвы, выпадение волос.
гормонотерапия: используется в качестве комбинированного лечения (задержка роста опухоли, за счет создания изменения гормонального состояния). Например, опухоли мужской половой сферы – женскими гормонами (эстрогенами), а опухоли женской половой сферы
химиотерапия: применение химических веществ, обладающих противоопухолевым эффектом.
— цитостатики, останавливающие клеточное деление;
— антиметаболиты, влияющие на обменные процессы в раковой клетке;
— препараты, повышающие иммунитет.
Иммунотерапия:
а) активная иммунизация облученными (убитыми) клетками опухоли;
б) пассивная иммунизация – введение противолейкоцитарной сыворотки,
в) адаптивная иммунизация – стимулирующими иммунными клетками.
Комбинированные методы: — хирургический метод + лучевой метод;
— хирургический метод + химиотерапия; — все методы вместе.
Организация онкологической помощи
Основной принцип в организации помощи онкологическим больным — диспансерное наблюдение.
Основные задачи в организации онкологической помощи населению следующие:
• Профилактика онкологических заболеваний.
• Ранняя диагностика, включающая профилактические осмотры населения как один из методов раннего выявления опухолей.
• Лечение онкологических больных, в том числе с применением хирургических методов, лучевой терапии, химиотерапии, комбинированного лечения и др.
• Наблюдение за онкологическими больными после лечения.
• Симптоматическое лечение больных с запущенными злокачественными новообразованиями.
• Проведение специализации и повышения квалификации врачей.
• Организационно-методическая работа и руководство подчинёнными онкологическими учреждениями.
• Противораковая пропаганда среди населения.
ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ
2.1. Организация работы фельдшера ФАП
ФАП предусмотрены номенклатурой медицинских учреждений. ФАП организуется в селе с численностью населения от 300 до 800 жителей в тех случаях, если в радиусе 4–5 км не имеется сельской участковой больницы или амбулатории. Всю работу ФАП обеспечивает фельдшерица-акушерка, акушерка, санитарка. Количество обслуживающего персонала определяется мощностью ФАП и численностью обслуживаемого им населения.
На ФАП предусмотрены следующие должности: фельдшер — 1 должность при численности населения от 900 до 1300 человек; 1 должность при численности населения от 1300 до 1800 человек; 1,5 должности при численности населения от 1800 до 2400 чел. и 2 должности при численности населения от 2400 до 3000 человек; санитарка — 0,5 должности при численности населения до 900 человек и 1 должность при численности населения свыше 900 человек.
Организация лечебно-профилактической помощи сельскому населению в смотровых кабинетах фельдшерско-акушерских пунктах строится на тех же организационных принципах, что и городскому населению. Главными из них являются участковый и диспансерный. До 40% объема медицинской помощи оказывают средние медработники (фельдшера).
Различия в организации медицинской помощи определяются рядом факторов: малая плотность расселения сельских жителей; удаленность места жительства от районных центров; слабое обеспечение средствами связи; специфика условий труда и быта — сезонный характер сельскохозяйственных работ.
2.2. Организация профилактических осмотров женщин для выявления онкологических заболеваний женской половой сферы
Важным разделом в работе фельдшерско-акушерского пункта является организация и проведение профилактических осмотров женщин. Профилактические осмотры сельских жительниц желательно проводить в осенне-зимний период с тем, чтобы до начала весенних полевых работ закончить оздоровление выявленных больных. Всей работой по организации профилактических осмотров руководят районный акушер-гинеколог и главная акушерка района. Предварительно составляется план проведения осмотров, в котором указываются место, где будет проводиться осмотр, календарные сроки осмотров по каждому населенному пункту. Профилактические осмотры проводит фельдшер (акушерка) ФАП, прошедший специальную подготовку и инструктаж. Для успешного проведения профилактического осмотра необходимо предварительно совершить подворный обход, задачи которого — разъяснить женщинам цель осмотра, способ его проведения, место осмотра.
Целью профилактических осмотров является раннее выявление у женщин предопухолевых, опухолевых, воспалительных и так называемых функциональных заболеваний органов половой сферы и назначение при необходимости соответствующего лечения. Профилактические осмотры также дают возможность выявить среди организованной части женского населения профессиональные вредности, оказывающие воздействие на органы половой сферы, и выработать мероприятия для их устранения. Непосредственный осмотр женщин состоит из двух последовательно проводимых процедур — обследования наружных половых органов, влагалища и влагалищной части шейки матки (при помощи зеркал) и двуручных исследований с целью выяснения состояния внутренних половых органов.
При профилактических осмотрах используются объективные методы диагностики: цитологическое исследование отделяемого влагалища, «отпечатков» с шейки матки, кольпоскопическое исследование. Для осуществления лабораторных исследований берется материал из различных отделов мочеполового аппарата женщины: мазки из уретры и шеечного канала для бактериологического исследования на гонококки Нейссера и флору. Материал, полученный из уретры, наносится на предметное стекло в виде кружочка, а из шеечного канала — в виде штриха в продольном направлении; мазок из заднего свода влагалища для определения степени чистоты влагалищного содержимого берется после введения зеркал и при помощи палочки с намотанной на конце ватой. Мазок наносится на предметное стекло в продольном направлении в виде штриха;
мазок с боковой стенки влагалища для гормональной цитодиагностики берется также после введения зеркал и при помощи палочки с намотанной на ее конец ватой. Мазок наносится в виде штриха вдоль стекла;
мазок-соскоб с поверхности эрозии шейки матки получают при помощи шпателя и наносят его штрихом поперек предметного стекла; мазок-соскоб из цервикального канала берется при помощи ложечки Фолькмана и наносится на стекло в виде кружочка (или нескольких кружочков).
При малейшем подозрении на наличие заболевания, женщину следует немедленно направить к врачу. В проведении профилактических осмотров очень важными являются тщательная регистрация и учет всех осмотренных женщин, для чего составляется список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление (форма №048/у). Для регистрации и учета женщин, подлежащих активному диспансерному наблюдению, на них заводятся контрольные карты диспансерного наблюдения (форма №030/у).
Оснащение смотрового кабинета ФАП.
Смотровой кабинет должен быть оснащен весами, гинекологическим креслом, зеркалами, стерилизаторами, сантиметровой лентой, акушерским стетоскопом, тазомером, всем необходимым для взятия мазков на цитологическое исследование. Для оказания экстренной акушерской помощи на фельдшерско-акушерском пункте должна быть акушерская сумка (Прил. 1), снабженная всем необходимым для принятия родов и обработки новорожденного.
2.3. Организация санитарно-гигиенической работы для профилактики онкологических заболеваний
Вопросы профилактики онкологических заболеваний связаны с предупреждением возникновения и прогрессирования опухолей, с медицинской и социальной реабилитацией онкологических больных.
Основное место в содержании гигиенического воспитания занимают аспекты профилактики злокачественных новообразований, хотя вопросы первичной и вторичной профилактики доброкачественных опухолей не должны оставаться вне поля зрения специалистов.
Гигиеническое воспитание в предупреждении возникновения онкологических заболеваний предусматривает информацию о факторах риска, таких как курение, неумеренное потребление алкоголя, чрезмерное ультрафиолетовое обучение, несоблюдение правил охраны труда при контакте с канцерогенными химическими веществами, вредные привычки, связанные с питанием (например, потребление механически раздражающей пищи, чрезмерно горячих напитков) и т.д.
Разъясняется важность регулярных профилактических осмотров для своевременного выявления и лечения заболеваний, способствующих развитию онкологических заболеваний, а также для ранней диагностики самих этих заболеваний. Сообщается информация о ранних признаках заболеваний, о методах самообследования.
В плане вторичной профилактики гигиеническое воспитание имеет целью повышение образования населения, в том числе образование девочек и подростков в отношении гигиены сексуальных отношений, особенно раннего начала половой жизни; использование барьерных методов контрацепции; профилактика и выявление факторов риска распространения ПВИ и других ИППП; вакцинация против ВПЧ.
В настоящее время в мире существуют две вакцины против инфекции, обусловленной вирусом папилломы человека, в России одобрены и официально зарегистрированы рекомбинантная квадривалентная вакцина против вируса папилломы человека 6, 11, 16, 18 типов и бивалентная вакцина против вирусов папилломы человека 16,18 типов.
По мнению большинства ведущих гинекологов-онкологов России и зарубежных специалистов, вакцины, в целом, безопасны, иммуногенны и эффективны в профилактике HPV-инфекции и состояний, предшествующих раку шейки матки, а также активны в отношении других типов ВПЧ, но только первичный курс вакцинопрофилактики не сможет полностью предотвратить рак шейки матки.
Реальная степень защиты популяции от рака шейки матки вакцинацией против HPV инфицирования будет зависеть от необходимости ревакцинации, охвата населения и, где приемлемо, продолжения программ цитологического скрининга для выявления рака шейки матки.
