Актуальность темы исследования заключается в том, что медицинское страхование является важнейшим элементом социальной системы государства. Работа этого социально-экономического института направлена на решение многих социальных проблем, существующих в обществе, и на удовлетворение потребности юридических и физических лиц в обеспечении устойчивых гарантий защиты своих интересов. Эти интересы в первую очередь связаны с сохранением определенного уровня благосостояния и здоровья. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ, при возникновении страхового случая, получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм имеет свои особенности. Поэтому необходимо более детально рассмотреть роль договоров регулировании отношений по медицинскому страхованию и положения.
Цель работы: рассмотреть организацию медицинского страхования в России, а также общие положения договора медицинского страхования.
Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи:
Изучить систему обязательного медицинского страхования;
Охарактеризовать элементы договора медицинского страхования;
Определить права и обязанности сторон по договору медицинского страхования
Объектом исследования являются правоотношения возникающие в сфере медицинского страхования в РФ.
Предмет исследования составляет действующее законодательство медицинского страхования в Российской Федерации. Федеральный закон от 29.11.2010 №326 Конституция РФ – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральный закон от 29.11.2011 №323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в России.», федеральные нормативно-правовые акты в области медицинского страхования в Российской Федерации.
Методом исследования является исторический , метод сравнительного исследования, логический.
Структура работы состоит из введения, двух глав, заключения и списка используемой литературы.
Во введении обосновывается актуальность выбранной темы, формируется цель работы, задачи, объект, предмет, методы исследования и структура работы.
В первой главе рассматривается организация медицинского страхования в России.
Вторая глава посвящена общей характеристике договора медицинского страхования.
В заключении сделаны выводы по результатам проведенного исследования.
1 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОСИИ
1.1.Система обязательного медицинского страхования
Для неработающих граждан страхователем является государство в лице местных органов исполнительной власти.
Для работающих граждан страхователями являются предприятия и организации.
2.Учреждения осуществляющие программу обязательного медицинского страхования:
• Государственные и территориальные фонды реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования
• Страховые медицинские организации, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.
Фонды ОМС это самостоятельные государственные кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования — самостоятельные государственные финансово-кредитные учреждения, созданные для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Фонды подотчетны соответствующим органам законодательной и исполнительной властей. Задачами фондов являются:
• обеспечение реализации Закона РФ ""О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"" и предусмотренных им прав граждан;
• достижение социальной справедливости и равенства граждан в получении медицинской помощи определенного объема и качества;
• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.
В задачи Федерального фонда входит также участие в
разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области медицинского страхования.
В функции фондов входят:
• аккумулирование финансовых средств;
• осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;
• выравнивание направляемых в сферу медицинского страхования финансовых ресурсов территорий, городов, районов.
Территориальные фонды дотируют свои филиалы с недостаточным объемом собранных средств до достижения установленного на территории среднедушевого норматива. Территориальный фонд осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями; накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования; организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов; совместно с органами Государственной налоговой службы РФ осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов; согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию и т.п.
Федеральный фонд финансирует целевые программы развития обязательного медицинского страхования, организацию подготовки специалистов, научно-исследовательские работы в области обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд утверждает Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, организует разработку нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию закона, изучает и обобщает практику применения нормативных актов и вносит предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросам медицинского страхования.
Территориальный фонд разрабатывает и представляет на утверждение в органы государственной власти правила обязательного медицинского страхования на соответствующей территории, иные нормативные акты.
Страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.
По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.
СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.
СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:
1) Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.
2) Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.
3) Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
4) Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.
Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании правил ОМС, № 158 от 28.02.11г.
Основными функциями СМО являются: -участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений; -оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным; -осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.
Деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Страховые медицинские организации – важное звено в системе обязательного медицинского страхования. Цель страховой медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц.
Основными источниками доходов являются налоговые платежи: единый социальный налог и другие налоги в части, зачисляемой в ТФОМС, и средства бюджетов субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
1.2. Добровольное медицинское страхование
Добровольное медицинское страхование — это форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.
Программа добровольного медицинского страхования — это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком, с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь.
3акон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта добровольного медицинского страхования определяет риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования». Объектами ДМС выступают две группы страховых рисков: 1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу; 2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после – при наступлении инвалидности. Законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медобслуживание.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.
Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.
Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).
Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).
Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:
орган законодательной власти субъекта РФ
орган исполнительной власти субъекта РФ
страхователи (работодатель). Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы) страховые медицинские организации и их ассоциации орган управления здравоохранением профессиональные медицинские ассоциации лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы) лицензионно — аккредитационные комиссии органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор) субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей , СМИ, гражданин) субъекты досудебного и судебного разрешения споров.
Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно — диагностической, реабилитационной, протезно — ортопедической и зубопротезной помощи. Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.
Платными медицинскими услугами являются: виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.
Сегодня добровольное медицинское страхование — один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Свидетельство этому — темпы роста отрасли, которые составляют около 20% на протяжении уже нескольких лет. В течение последних 3—4 лет рынок добровольного медицинского страхования (ДМС) практически не рос, его прирост был обусловлен не увеличением числа корпоративных клиентов или застрахованных, а медицинской инфляцией — ростом цен на медицинские услуги и лекарства. Это повлекло за собой увеличение размера страховых взносов. Что касается первого квартала 2017 года, действительно, рынок ДМС относительно всего остального страхового рынка вырос на целых 10%. Но говорить о новом тренде пока рано, корпоративный сегмент активно не растет, а это 90% рынка ДМС .
Добровольное медицинское страхование (ДМС) демонстрирует в последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную помощь в большем объеме и лучшего качества. Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения, богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.
Добровольное медицинское страхование является одним из видов самостоятельной отрасли финансов — страхования. Предваряя рассмотрение экономических основ добровольного медицинского страхования, остановимся на некоторых базовых принципах страхования и организации страхового дела.
По своей сути страхование — это система экономических отношений, включающая совокупность форм и методов создания специального фонда средств и его использования для возмещения ущерба от неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам и их семьям помощи при наступлении различных событий в их жизни: дожития до определенного возраста, утраты трудоспособности.
Одна из основных предпосылок активного развития ДМС — плачевное состояние государственной, формально-бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи — непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании.
Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.
Самим страховым компаниям тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием.
2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
. Элементы договора медицинского страхования
Сторонами обязательства по страхованию всегда являются страховщик и страхователь. Страхователем является тот, кто обращается за страхованием, а страховщиком — лицо, принимающее на себя обязанность выплатить страхователю страховое возмещение при наступлении страхового случая. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу или выгодоприобретателю. Страховой случай должен обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Круг участников страховых правоотношений шире. В него входят:
1) страхователи, застрахованные лица, выгодоприобретатели;
-страховые организации; -общества взаимного страхования; -страховые агенты;-страховые брокеры; -страховые актуарии; -федеральный орган исполнительной власти, к компетенции которого относится государственный надзор за деятельностью субъектов страхового дела.
Выгодоприобретателем именуется третье лицо, в пользу которого производится исполнение обязанности страховщика по уплате страховой суммы.
Страховая сумма — это денежная сумма, которая установлена законом или определена договором страхования, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования. При осуществлении страхования имущества страховая сумма не может превышать его действительную стоимость на момент заключения договора страхования.
В случае, когда страхователь сам намерен получить страховое возмещение или обеспечение, самостоятельной фигуры выгодоприобретателя не образуется.
Застрахованное лицо — физическое лицо, с нематериальными благами (жизнью, здоровьем) которого связан имущественный интерес страхователя.
Участие застрахованного лица возможно в договоре личного страхования либо в договоре страхования ответственности за причинение вреда.
Закон об организации страхового дела даёт определение страховщика как юридического лица, созданного в соответствии с законодательством РФ для осуществления страхования, перестрахования, взаимного страхования и получившие лицензии в установленном настоящим Законом порядке.
В случае заключения предложенной страховой сделки страховщик выдает один из следующих документов: страховой полис, страховое свидетельство, страховой сертификат, либо страховую квитанцию.
Выдаваемый документ должен содержать следующие положения:
1) наименование и адрес страховщика и страхователя, а при наличии застрахованного лица и выгодоприобретателя, также данные о таких лицах, либо условия их конкретизации;
2) объект страхования;
3) размер страховой суммы, являющейся верхним пределом страховой ответственности;
4) определение страхового случая;
5) размер страховых взносов, а также порядок и сроки их уплаты;
Актуальность темы исследования заключается в том, что медицинское страхование является важнейшим элементом социальной системы государства. Работа этого социально-экономического института направлена на решение многих социальных проблем, существующих в обществе, и на удовлетворение потребности юридических и физических лиц в обеспечении устойчивых гарантий защиты своих интересов. Эти интересы в первую очередь связаны с сохранением определенного уровня благосостояния и здоровья. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ, при возникновении страхового случая, получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм имеет свои особенности. Поэтому необходимо более детально рассмотреть роль договоров регулировании отношений по медицинскому страхованию и положения.
Цель работы: рассмотреть организацию медицинского страхования в России, а также общие положения договора медицинского страхования.
Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи:
Изучить систему обязательного медицинского страхования;
Охарактеризовать элементы договора медицинского страхования;
Определить права и обязанности сторон по договору медицинского страхования
Объектом исследования являются правоотношения возникающие в сфере медицинского страхования в РФ.
Предмет исследования составляет действующее законодательство медицинского страхования в Российской Федерации. Федеральный закон от 29.11.2010 №326 Конституция РФ – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральный закон от 29.11.2011 №323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в России.», федеральные нормативно-правовые акты в области медицинского страхования в Российской Федерации.
Методом исследования является исторический , метод сравнительного исследования, логический.
Структура работы состоит из введения, двух глав, заключения и списка используемой литературы.
Во введении обосновывается актуальность выбранной темы, формируется цель работы, задачи, объект, предмет, методы исследования и структура работы.
В первой главе рассматривается организация медицинского страхования в России.
Вторая глава посвящена общей характеристике договора медицинского страхования.
В заключении сделаны выводы по результатам проведенного исследования.
1 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОСИИ
1.1.Система обязательного медицинского страхования
Для неработающих граждан страхователем является государство в лице местных органов исполнительной власти.
Для работающих граждан страхователями являются предприятия и организации.
2.Учреждения осуществляющие программу обязательного медицинского страхования:
• Государственные и территориальные фонды реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования
• Страховые медицинские организации, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.
Фонды ОМС это самостоятельные государственные кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования — самостоятельные государственные финансово-кредитные учреждения, созданные для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Фонды подотчетны соответствующим органам законодательной и исполнительной властей. Задачами фондов являются:
• обеспечение реализации Закона РФ ""О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"" и предусмотренных им прав граждан;
• достижение социальной справедливости и равенства граждан в получении медицинской помощи определенного объема и качества;
• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.
В задачи Федерального фонда входит также участие в
разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области медицинского страхования.
В функции фондов входят:
• аккумулирование финансовых средств;
• осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;
• выравнивание направляемых в сферу медицинского страхования финансовых ресурсов территорий, городов, районов.
Территориальные фонды дотируют свои филиалы с недостаточным объемом собранных средств до достижения установленного на территории среднедушевого норматива. Территориальный фонд осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями; накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования; организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов; совместно с органами Государственной налоговой службы РФ осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов; согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию и т.п.
Федеральный фонд финансирует целевые программы развития обязательного медицинского страхования, организацию подготовки специалистов, научно-исследовательские работы в области обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд утверждает Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, организует разработку нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию закона, изучает и обобщает практику применения нормативных актов и вносит предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросам медицинского страхования.
Территориальный фонд разрабатывает и представляет на утверждение в органы государственной власти правила обязательного медицинского страхования на соответствующей территории, иные нормативные акты.
Страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.
По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.
СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.
СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:
1) Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.
2) Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.
3) Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
4) Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.
Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании правил ОМС, № 158 от 28.02.11г.
Основными функциями СМО являются: -участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений; -оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным; -осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.
Деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Страховые медицинские организации – важное звено в системе обязательного медицинского страхования. Цель страховой медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц.
Основными источниками доходов являются налоговые платежи: единый социальный налог и другие налоги в части, зачисляемой в ТФОМС, и средства бюджетов субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
1.2. Добровольное медицинское страхование
Добровольное медицинское страхование — это форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.
Программа добровольного медицинского страхования — это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком, с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь.
3акон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта добровольного медицинского страхования определяет риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования». Объектами ДМС выступают две группы страховых рисков: 1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу; 2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после – при наступлении инвалидности. Законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медобслуживание.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.
Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.
Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).
Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).
Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:
орган законодательной власти субъекта РФ
орган исполнительной власти субъекта РФ
страхователи (работодатель). Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы) страховые медицинские организации и их ассоциации орган управления здравоохранением профессиональные медицинские ассоциации лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы) лицензионно — аккредитационные комиссии органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор) субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей , СМИ, гражданин) субъекты досудебного и судебного разрешения споров.
Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно — диагностической, реабилитационной, протезно — ортопедической и зубопротезной помощи. Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.
Платными медицинскими услугами являются: виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.
Сегодня добровольное медицинское страхование — один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Свидетельство этому — темпы роста отрасли, которые составляют около 20% на протяжении уже нескольких лет. В течение последних 3—4 лет рынок добровольного медицинского страхования (ДМС) практически не рос, его прирост был обусловлен не увеличением числа корпоративных клиентов или застрахованных, а медицинской инфляцией — ростом цен на медицинские услуги и лекарства. Это повлекло за собой увеличение размера страховых взносов. Что касается первого квартала 2017 года, действительно, рынок ДМС относительно всего остального страхового рынка вырос на целых 10%. Но говорить о новом тренде пока рано, корпоративный сегмент активно не растет, а это 90% рынка ДМС .
Добровольное медицинское страхование (ДМС) демонстрирует в последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную помощь в большем объеме и лучшего качества. Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения, богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.
Добровольное медицинское страхование является одним из видов самостоятельной отрасли финансов — страхования. Предваряя рассмотрение экономических основ добровольного медицинского страхования, остановимся на некоторых базовых принципах страхования и организации страхового дела.
По своей сути страхование — это система экономических отношений, включающая совокупность форм и методов создания специального фонда средств и его использования для возмещения ущерба от неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам и их семьям помощи при наступлении различных событий в их жизни: дожития до определенного возраста, утраты трудоспособности.
Одна из основных предпосылок активного развития ДМС — плачевное состояние государственной, формально-бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи — непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании.
Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.
Самим страховым компаниям тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием.
2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДОГОВОРА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
. Элементы договора медицинского страхования
Сторонами обязательства по страхованию всегда являются страховщик и страхователь. Страхователем является тот, кто обращается за страхованием, а страховщиком — лицо, принимающее на себя обязанность выплатить страхователю страховое возмещение при наступлении страхового случая. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу или выгодоприобретателю. Страховой случай должен обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Круг участников страховых правоотношений шире. В него входят:
1) страхователи, застрахованные лица, выгодоприобретатели;
-страховые организации; -общества взаимного страхования; -страховые агенты;-страховые брокеры; -страховые актуарии; -федеральный орган исполнительной власти, к компетенции которого относится государственный надзор за деятельностью субъектов страхового дела.
Выгодоприобретателем именуется третье лицо, в пользу которого производится исполнение обязанности страховщика по уплате страховой суммы.
Страховая сумма — это денежная сумма, которая установлена законом или определена договором страхования, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования. При осуществлении страхования имущества страховая сумма не может превышать его действительную стоимость на момент заключения договора страхования.
В случае, когда страхователь сам намерен получить страховое возмещение или обеспечение, самостоятельной фигуры выгодоприобретателя не образуется.
Застрахованное лицо — физическое лицо, с нематериальными благами (жизнью, здоровьем) которого связан имущественный интерес страхователя.
Участие застрахованного лица возможно в договоре личного страхования либо в договоре страхования ответственности за причинение вреда.
Закон об организации страхового дела даёт определение страховщика как юридического лица, созданного в соответствии с законодательством РФ для осуществления страхования, перестрахования, взаимного страхования и получившие лицензии в установленном настоящим Законом порядке.
В случае заключения предложенной страховой сделки страховщик выдает один из следующих документов: страховой полис, страховое свидетельство, страховой сертификат, либо страховую квитанцию.
Выдаваемый документ должен содержать следующие положения:
1) наименование и адрес страховщика и страхователя, а при наличии застрахованного лица и выгодоприобретателя, также данные о таких лицах, либо условия их конкретизации;
2) объект страхования;
3) размер страховой суммы, являющейся верхним пределом страховой ответственности;
4) определение страхового случая;
5) размер страховых взносов, а также порядок и сроки их уплаты;
6) начало и конец действия страхования;
7) порядок определения размера ущерба;
8) сроки и порядок осуществления страховой выплаты;
9) стороны также могут предусмотреть иные условия, которые необходимо включить в договор в зависимости от особенностей конкретного вида страхования.
Таким образом, в практике страховых компаний применяются различные документы, свидетельствующие о заключении договора страхования и содержащие условия страхования: заявление страхователя, анкета — заявка страхователя, запрос, страховой полис (свидетельство, сертификат, квитанция), генеральный полис с приложением к нему отдельных полисов, договор страхования как единый документ, подписанный сторонами, а также правила страхования, выписки из правил или условия страхования. Комбинации таких документов, бывают самыми различными: от маленького полиса-бланка (например, при страховании пассажиров) до выдачи страхователю полиса, правил и наряду с этим еще и подробного договора страхования.
В любом случае, какими бы ни были комбинации всех вышеуказанных документов, договор страхования будет считаться заключенным только тогда, когда стороны достигнут соглашения по всем существенным условиям договора.
2.2.Права и обязанности сторон по договору медицинского страхования
Страхователь имеет право:
выбирать программы страхования в любом их сочетании и наполнении медицинскими и иными услугами, медицинские и иные учреждения, оказывающие услуги по Договору страхования, из числа предложенных Страховщиком и по согласованию с ним;
по согласованию со Страховщиком изменять перечень страховых рисков, программ страхования, медицинских и иных учреждений, изменять программы страхования, размер страховой суммы при условии заключения дополнительного соглашения и уплаты, при необходимости, дополнительной страховой премии;
вносить изменения в список Застрахованных путем подписания дополнительного соглашения к Договору страхования с предоставлением Страховщику необходимых сведений;
получить дубликат страхового полиса (страховой карты) в случае его утраты;
на основании письменного заявления Страховщику отказаться от Договора страхования в любое время, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая не отпала по обстоятельствам иным, чем страховой случай.
при заключении Договора страхования и во время его действия представлять Страховщику всю информацию об обстоятельствах, имеющих отношение к заключению и исполнению Договора страхования, а также имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размеров возможных убытков от его наступления (страхового риска);
доводить до сведения Застрахованных информацию об условиях Договора страхования, Правилах и программах страхования, порядке предоставления медицинских и иных услуг;
уплатить страховую премию (страховые взносы) в объеме и в сроки, установленные Договором страхования;
обеспечить сохранность документов по Договору страхования;
в пределах своей ответственности и компетенции принимать меры по устранению обстоятельств, влияющих на увеличение страхового риска;
обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страховщиком.
получить от Застрахованных лиц и по первому требованию предоставить Страховщику и/или его представителю письменное согласие Застрахованного лица на использование и предоставление персональных данных Застрахованного лица и состояния его здоровья в медицинские и/или иные учреждения с целью исполнения обязательств Страховщика по Договору страхования.
проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий настоящих Правил и Договора страхования и отказать в заключении или потребовать признания Договора страхования недействительным, в случае если Страхователь сообщил заведомо ложные сведения;
при заключении Договора страхования потребовать заполнения Страхователем (Застрахованным) анкет и/или проведения предварительного медицинского освидетельствования;
в случае отсутствия возможности предоставления медицинских и иных услуг Застрахованному в медицинских и иных учреждениях, определенных Договором страхования, организовать предоставление необходимых и соответствующих по объему и качеству услуг Застрахованному на базе иных учреждений соответствующего профиля, определенных по усмотрению Страховщика;
передавать полученную от Страхователя и/или Застрахованного лица информацию о персональных данных Застрахованного лица и состоянии его здоровья в медицинские и/или иные учреждения с целью исполнения своих обязательств по Договору страхования.
ознакомить Страхователя с Правилами страхования;
выдать страховые полисы (страховые карты, пропуски в медицинские и иные учреждения) Застрахованным (непосредственно или через Страхователя) при заключении Договора страхования;
организовать предоставление медицинских и иных услуг Застрахованным в соответствии с Договором страхования;
контролировать объем, сроки и качество услуг, предоставленных Застрахованному в соответствии с условиями Договора страхования;
произвести в установленном порядке оплату услуг, оказанных в соответствии с условиями заключенного Договора страхования при наступлении страхового случая;
соблюдать тайну страхования.
ГК РФ позволяет сторонам договора переложить обязанности страхователя на третье лицо – выгодоприобретателя. Хотя в ст. 308 ГК РФ запрещено, двоим договориться между собой о том, что третий кому-то из них что-то обязан. Однако в ст. 939 ГК РФ сказано, что заключение договора в пользу выгодоприобретателя не освобождает страхователя от выполнения своих обязательств по договору. И страховщик вправе требовать от выгодоприобретателя выполнения обязанность по договору, включая обязанности, лежащие на страхователе, но не выполненные им, при предъявлении выгодоприобретателем требований о выплате.
